Miejsce winpocetyny w praktyce lekarza neurologa

Wprowadzenie

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) choroby naczyniowe mózgu (ang. cerebrovascular diseases) stanowią 9,6% przyczyn wszystkich zgonów na świecie. Obejmują one szereg schorzeń związanych z unaczynieniem tego narządu. Do najczęstszych zalicza się udar niedokrwienny, udar krwotoczny oraz anomalie naczyniowe, takie jak tętniaki wewnątrzczaszkowe czy też malformacje tętniczo-żylne. Wśród innych zaburzeń o pochodzeniu naczyniowym należy wymienić także problemy z pamięcią, afazję, apraksję, zaburzenia motoryki, zawroty głowy, upośledzenie słuchu (szumy uszne, postępująca głuchota czuciowo-nerwowa) oraz bóle głowy.1

Winpocetyna jest estrem etylowym kwasu apowinkaminowego, który wyizolowano z liści Vinca minor, czyli Barwnika pospolitego.2 Od momentu syntezy w latach szcześćdziesiątych XX wieku, winpocetyna jest szeroko stosowana w leczeniu chorób naczyniowych mózgu (wykazuje działanie neuroprotekcyjne oraz poprawiające mózgowy przepływ krwi). Substancja ta posiada także właściwości nootropowe, czyli poprawiające pamięć. Inne wskazania do zastosowania winpocetyny sprawiają, że powinni o niej pamiętać nie tylko neurolodzy, ale także lekarze innych specjalności takich, jak geriatria, neuropsychiatria, okulistyka czy też otolaryngologia. Ponadto w badaniach z winpocetyną uzyskano obiecujące wyniki w leczeniu szumów usznych oraz postępującej utraty słuchu (PSNHL - ang. progressive sensorineural hearing loss). Winpocetyna łagodziła również objawy degeneracji plamki żółtej, oraz dolegliwości związane z jaskrą czy też innymi zaburzeniami widzenia o etiologii naczyniowej. W poniższej pracy analizie poddano dostępne dane naukowe, potwierdzające skuteczność zastosowania winpocetyny w chorobach naczyniowych mózgu.1

Winpocetyna – mechanizm działania

Dotychczas zidentyfikowano szereg różnych mechanizmów działania winpocetyny. W badaniach wykazano, że lek ten selektywnie hamuje kanały sodowe, co prowadzi do zależnej od dawki redukcji wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia w zakończeniach nerwowych prążkowia. A powszechnie wiadomo, że wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia jonów Na+ i Ca2+ odpowiedzialny jest za uszkodzenie komórek w trakcie niedokrwienia/reperfuzji oraz w rozwoju innych ostrych zaburzeń, w tym kwasicy, obrzęku cytotoksycznego oraz toksyczności z nadmiernego pobudzenia glutaminianem (ekscytotoksyczność). Tym samym winpocetyna wywiera wpływ neuroprotekcyjny, jak i przeciwdrgawkowy.3 Substancja ta charakteryzuje się także aktywnością antyoksydacyjną poprzez wymiatanie wolnych rodników oraz właściwościami przeciwzapalnymi.4 Hamuje fosfodiesterazę typu I, co prowadzi do zwiększenia cGMP w komórkach mięśni gładkich i tym samym do rozszerzenia naczyń mózgowych i zwiększenia przepływu krwi przez naczynia krwionośne mózgu.5 Winpocetyna hamuje również agregację płytek krwi oraz zwiększa elastyczność krwinek czerwonych, co przyczynia się do poprawy właściwości reologicznych krwi i tym samym do poprawy funkcjonowania mikrokrążenia.6 Tym samym winpocetyna łagodzi objawy neurologiczne spowodowane niedostatecznym ukrwieniem ośrodkowego układu nerwowego, a także poprawia metabolizm i moduluje uwalnianie neuroprzekaźników w mózgu.

Choroby naczyniowe mózgu

Po obiecujących wynikach badań na zwierzętach, skuteczność i bezpieczeństwo winpocetyny oceniono także w badaniach z udziałem ludzi. Pomimo braku jednomyślnej opinii z uwagi na niewystarczającą ilość danych klinicznych, wiele badań potwierdziło korzystne efekty neuroprotekcyjne winpocetyny. Już wstępne prace z wykorzystaniem obrazowania metodą PET (ang. positron emission tomography) wykazały, że u pacjentów po udarze mózgu podanie tylko jednej dawki winpocetyny wiąże się z istotną poprawą w przepływie mózgowym i metabolizmie. Zmiany były korzystne zarówno w obszarze przylegającym bezpośrednio do strefy udaru, jak i w zdrowej tkance mózgowej, z maksymalnymi zmianami obserwowanymi w zwojach podstawnych, wzgórzu i korze potylicznej.7

W pilotażowym randomizowanym badaniu u 30 chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu podawano niskocząsteczkowy dekstran z lub bez winpocetyny. W trzymiesięcznej obserwacji ryzyko niekorzystnego rokowania było niższe o 30% w ocenie dokonanej według skali Barthel i o 60% w ocenie przy wykorzystaniu skali Ranking. Jednocześnie nie stwierdzono istotnych działań niepożądanych winpocetyny.8

W innym badaniu z udziałem 87 chorych z przewlekłym niedokrwieniem mózgu wykazano, że winpocetyna wywiera ochronny wpływ na śródbłonek w mechanizmie zależnym od tlenku azotu.9 Co więcej, w wieloośrodkowym badaniu 60 chorych z udarem w obszarze unaczynienia tętnicy przedniej mózgu, którzy zgłosili się z objawami w oknie czasowym wynoszącym 4,5 – 48 godzin, randomizowano do grupy otrzymującej standardowe leczenie lub do grupy, w której oprócz standardowego leczenia stosowano winpocetynę w dawce 30 mg. W porównaniu z grupą kontrolną chorzy otrzymujący winpocetynę charakteryzowali się mniejszym wtórnym powiększeniem obszaru udaru oraz mniejszą reakcją zapalną, a w ocenie klinicznej lepszym powrotem funkcji neurologicznych zarówno w ostrej fazie, jak i w ciągu 3 miesięcy obserwacji.4

Warto także wspomnieć o jeszcze jednym badaniu. Było to 10-letnie badanie z zastosowaniem winpocetyny u 967 osób z różnymi chorobami naczyniowymi mózgu. W badaniu wykazano, że stosowanie winpocetyny było najbardziej skuteczne w przypadku wczesnych postaci chorób, takich jak dystonia wegetatywno-naczyniowa, początkowe objawy upośledzonej perfuzji mózgu czy też encefalopatia krążeniowa w I lub II stadium. Była ona również skuteczna w udarze niedokrwiennym mózgu.10

Pamięć i funkcje poznawcze

W pilotażowym badaniu oceniono wpływ stosowania winpocetyny na przepływ mózgowy u osób z łagodnym upośledzeniem funkcji poznawczych. Po 12 tygodniach leczenia wykazano, że doustne stosowanie winpocetyny istotnie poprawiało przepływ krwi oraz wiązało się z poprawą funkcji poznawczych.11

W innym badaniu zbadano wpływ podawania winpocetyny u 84 chorych z przewlekłą chorobą naczyń mózgowych, w tym 42 osoby otrzymywały winpocetynę (trzy raz 5 mg przez 30 dni, a następnie jeden raz 5 mg przez 60 dni), a kolejne 42 osoby stanowiły grupę kontrolną. Stan pacjentów oceniano przy pomocy skal MMS (MiniMental State) oraz CGI (Clinical Global Impression). Po 30 dniach terapii wykazano istotną statystycznie poprawę w skali CGI (poprawa siły mięśniowej, poprawa funkcji motorycznych, mniejsze nasilenie dyzartii). Co więcej, zarówno po 30 jak i po 90 dniach terapii, w grupie pacjentów leczonych winpocetyną stwierdzono istotną poprawę w wynikach wg skali MMS w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.12

W kolejnym badaniu winpocetynę vs placebo stosowano u pacjentów z chorobami zwyrodnieniowymi ośrodkowego układu nerwowego (10 mg trzy razy dziennie przez 30 dni i 5 mg trzy razy dziennie przez 60 dni). Po 30 dniach leczenia poprawę ocenianą przy pomocy skali CGI wykazano u 77% chorych otrzymujących winpocetynę i u 6% pacjentów stosujących placebo. Natomiast po 90 dniach istotną poprawę zaobserwowano aż u 87% w grupie winpocetyny i u 11% w grupie placebo.13

Wyniki najdłużej trwającej próby klinicznej, weryfikującej wpływ stosowania winpocetyny na procesy poznawcze, opublikowali Valikovics i wsp. Do badania włączono 53 pacjentów z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych. Winpocetynę podawano doustnie trzy razy dziennie w dawce 10 mg przez 18 miesięcy. Zaobserwowano istotną poprawę funkcji poznawczych, ocenianych zarówno w skali MMSE (poprawa o 1,6 pkt), jak i w skali ADAS-Cog (poprawa o 3,5 pkt).14

Warto także wspomnieć o przeglądzie systematycznym, opublikowanym w bazie Cochrane, w którym autorzy podsumowali badania kliniczne analizujące wpływ stosowania winpocetyny u pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych lub otępieniem. W przeglądzie uwzględniono publikacje z łącznym udziałem 583 chorych. Choć pacjenci biorący udział w poszczególnych próbach klinicznych różnili się czasem trwania choroby oraz występowały różnice co do kryteriów oceniających nasilenie funkcji poznawczych, to wykazano, że stosowanie winpocetyny istotnie poprawiało funkcje poznawcze w tej grupie chorych.15

Profil bezpieczeństwa

Winpocetyna jest lekiem bezpiecznym, a działania niepożądane występują rzadko. Są to przede wszystkim zaburzenia snu, zawroty i bóle głowy, osłabienie oraz zmiany ciśnienia tętniczego (głównie obniżenie ciśnienia tętniczego). Wykazano, że nawet podanie jednorazowej dawki 360 mg, czyli 6-krotnie większej dawki od dawki zalecanej, w praktyce klinicznej nie powoduje działań niepożądanych. Nie obserwowano interakcji z β-adrenolitykami, klopamidem, glibenklamidem, digoksyną, acenokumarolem i hydrochlorotiazydem. Ponieważ w czasie równoległego stosowania z metylodopą zaobserwowano nasilenie działania hipotensyjnego, podczas takiego leczenia skojarzonego zaleca się regularną kontrolę ciśnienia tętniczego.16

Winpocetyna okiem ekspertów

W 2017 roku ukazało się stanowisko interdyscyplinarnego zespołu ekspertów dotyczące leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącymi zaburzeniami funkcji poznawczych w codziennej praktyce lekarskiej. W opracowaniu tym autorzy wskazują, że nadciśnienie tętnicze może prowadzić do zaburzeń funkcji poznawczych. Nadciśnienie tętnicze wpływa m.in. na funkcje i strukturę naczyń mózgowych, w wyniku czego dochodzi do powstawania zmian niedokrwiennych istoty białej, a także może nasilać stres oksydacyjny i procesy neurodegeneracyjne. Dlatego też u chorych z nadciśnieniem tętniczym i osłabieniem pamięci lub rozpoznaniem łagodnych zaburzeń poznawczych można rozważyć zastosowanie winpocetyny jako terapii wspomagającej (Rycina).17

tabelka

Podsumowanie

Winpocetyna jest szeroko stosowana w wielu krajach, (Polska, Niemcy, Węgry, Rosja oraz Japonia) w leczeniu przewlekłej niewydolności krążenia mózgowego (w tym stanów po udarze niedokrwiennym i otępienia naczyniopochodnego), w łagodzeniu objawów psychicznych i neurologicznych związanych z niewydolnością krążenia mózgowego oraz leczeniu zaburzeń słuchu o podłożu naczyniowym. Wyniki badań klinicznych potwierdzają jej skuteczność i bezpieczeństwo, co znalazło odzwierciedlenie w cytowanym powyżej stanowisku ekspertów.

Piśmiennictwo:

  1. Patyar S, Prakash A, Modi M et al. Role of vinpocetine in cerebrovascular diseases. Pharmacol Rep. 2011;63(3):618-628.
  2. Lorincz C, Szasz K, Kisfaludy L. The synthesis of ethyl apovincaminate. Arzneimittelforschung. 1976;26(10a):1907.
  3. Sitges M, Galvan E, Nekrassov V. Vinpocetine blockade of sodium channels inhibits the rise in sodium and calcium induced by 4-aminopyridine in synaptosomes. Neurochem Int. 2005;46(7):533-540. doi: 10.1016/j.neuint.2005.02.001
  4. Zhang F, Yan C, Wei C et al. Vinpocetine Inhibits NF-kappaB-Dependent Inflammation in Acute Ischemic Stroke Patients. Transl Stroke Res. 2018;9(2): 174-184. doi: 10.1007/s12975-017-0549-z
  5. Heckman PR, Wouters C, Prickaerts J. Phosphodiesterase inhibitors as a target for cognition enhancement in aging and Alzheimer's disease: a translational overview. Curr Pharm Des. 2015;21(3):317-331.
  6. Hayakawa M. Comparative efficacy of vinpocetine, pentoxifylline and nicergoline on red blood cell deformability. Arzneimittelforschung. 1992;42(2):108-110.
  7. Szakall S, Boros I, Balkay L et al. Cerebral effects of a single dose of intravenous vinpocetine in chronic stroke patients: a PET study. J Neuroimaging. 1998;8(4):197-204.
  8. Feigin VL, Doronin BM, Popova TF et al. Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot single-blind randomized clinical trial. Eur J Neurol. 2001;8(1):81-85. doi:
  9. Vaizova OE, Vengerovsky AI, Alifirova VM. [Endothelium-protective effects of vinpocetine, pentoxifylline and enalapril in patients with chronic brain ischemia]. Eksp Klin Farmakol. 2011;74(4):10-13.
  10. Burtsev EM, Savkov VS, Shprakh VV et al. [10-year experience with using Cavinton in cerebrovascular disorders]. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova. 1992;92(1):56-60.
  11. Valikovics A. [Investigation of the effect of vinpocetine on cerebral blood flow and cognitive functions]. Ideggyogy Sz. 2007;60(7-8):301-310.
  12. Balestreri R, Fontana L, Astengo F. A double-blind placebo controlled evaluation of the safety and efficacy of vinpocetine in the treatment of patients with chronic vascular senile cerebral dysfunction. J Am Geriatr Soc. 1987;35(5):425-430.
  13. Manconi E. A double-blind clinical trial of vinpocetine in the treatment of cerebral insufficiency of vascular and degenerative origin. Curr Ther Res. 1986;40 (702-709. doi:
  14. Valikovics A, Csanyi A, Nemeth L. [Study of the effects of vinpocetin on cognitive functions]. Ideggyogy Sz. 2012;65(3-4):115-120.
  15. Szatmari SZ, Whitehouse PJ. Vinpocetine for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1):CD003119. doi: 10.1002/14651858.CD003119
  16. Zhang YS, Li JD, Yan C. An update on vinpocetine: New discoveries and clinical implications. Eur J Pharmacol. 2018;819(30-34. doi: 10.1016/j.ejphar.2017.11.041
  17. Mamcarz A. Stanowisko interdyscyplinarnego zespołu ekspertów dotyczące leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącymi zaburzeniami funkcji poznawczych w codziennej praktyce lekarskiej. Arterial Hypertension. 2017;21(4):153-166.
footer