Konwencjonalne LMPCh przeważnie stosowane są jako leki pierwszego rzutu (głównie metotreksat w monoterapii lub w wypadku aktywnej postaci choroby w połączeniu z drugim LMPCh). Natomiast leki biologiczne stanowią cenną alternatywę terapeutyczną, którą z reguły stosuje się u chorych, którzy nie odpowiedzieli właściwie na konwencjonalne LMPCh, nie tolerują ich lub istnieją przeciwwskazania do kontynuacji terapii tymi lekami. Wśród obecnie dostępnych leków biologicznych można wymienić inhibitory TNF (etanercept, adalimumab, infliksymab, certolizumab pegol, golimumab), abatacept, rytuksymab oraz tocilizumab.

Celem poniższego przeglądu systematycznego było porównanie klinicznej skuteczności kombinacji leków biologicznych, stosowanych w dawkach zarejestrowanych w Unii Europejskiej w terapii dorosłych chorych z RZS, u których już jeden lub więcej LMPCh okazały się nieskuteczne. Za miarę skuteczności przyjęto uzyskanie odpowiedzi ACR20, ACR50 oraz ACR70. Z kolei metaanalizę sieciową przeprowadzono w celu porównania leków biologicznych z powszechnie stosowanymi kontrolnymi schematami (np. metotreksat) w celu oszacowania względnego efektu terapii. Artykuły wyszukiwano w bazach Medline, Embase oraz Cochrane Library. Uwzględniono także doniesienia zjazdowe z kongresów ACR, EULAR oraz Brytyjskiego Towarzystwa Reumatologicznego, które miały miejsce w latach 2005 – 2010. Do analiz ostatecznie wybrano 37 publikacji, z których 23 oceniały terapię łączoną, 8 – tylko monoterapię, natomiast 6 – zarówno monoterapię, jak i leczenie skojarzone.

Spośród 29 badań zawierających przynajmniej jedno ramię, w którym oceniano terapię łączoną, 3 dotyczyły abataceptu, 5 – adalimumabu, 2 – certolizumabu pegol, 6 – etanercept, 3 – golimumabu, 6 – infliksymabu, 2- rytuksymabu, a 3 – tocilizumab. W większości badań chorzy wcześniej nie byli leczeni inhibitorami TNF. Średnia wieku wynosiła pomiędzy 48 a 58 lat, a czas trwania RZS: 5 – 10 lat. Tak więc w dużej mierze uczestniczyli w tych badaniach pacjenci z umiarkowaną – ciężką postacią choroby wcześniej leczeni metotreksatem lub innym konwencjonalnym LMPCh. Okres obserwacji wynosił 24 tygodnie w 18 z 29 badań, natomiast w pozostałych próbach klinicznych wahał się pomiędzy 12 a 30 tygodni. Uwzględniono m.in. takie badania, jak: RAPID, RAPID2, TOWARD, ARMARDA, AIM, ATTEST, ATTRACT, CHARISMA czy też OPTION. Szczegółowe dane wraz z uzyskanymi wartościami ACR20, ACR50 oraz ACR70 zestawiono w tabelach, a także przedstawiono w postaci wykresów lejkowych. Następnie wykorzystując te dane do metaanalizy sieciowej stwierdzono, że wszystkie leki biologiczne cechują się istotnie statystycznie wyższymi odsetkami ACR 20/50/70 w porównaniu do monoterapii klasycznymi LMPCh. Wyjątek stanowił przypadek ACR70, gdy porównywano rytuksymab (2 x 1g) w połączeniu z klasycznym LMPCh do monoterapii klasycznym LMPCh. Co ciekawe, okazało się, że etanercept w leczeniu skojarzonym jest skuteczniejszy niż inne inhibitory TNF (adalimumab oraz infliksymab) oraz abatacept, biorąc pod uwagę odsetek ACR20/50/70. Jest także skuteczniejszy od golimumabu (ACR20) oraz rytuksymabu (ACR70). Natomiast nie stwierdzono istotnych różnic odnośnie certolizumabu pegol oraz tocilizumabu. Jednocześnie podkreślono, że stosowana mała dawka metotreksatu nie miała istotnego wpływu na uzyskiwane odsetki ACR20/50/70, a długość okresu obserwacji nie wpływała istotnie na wartość ACR20 oraz ACR50.

Z kolei w analizie skuteczności leków biologicznych stosowanych w monoterapii uwzględniono 14 badań, w tym 3 dotyczyły adalimumabu, 6 – etanerceptu, 3 – tocilizumabu, 1 – rytuksymabu oraz 1 – golimumabu. Jednakże w części tych badań stosowano leki w dawkach niezarejestrowanych w UE. W 7 badaniach chorzy nie stosowali do tej pory inhibitorów TNF. Średnia wieku wynosiła 51 – 57 lat, a odsetek kobiet wahał się pomiędzy 61% a 90%. Średni czas trwania choroby wynosił 8,4 – 13 lat. Podobnie jak poprzednio porównanie badań zestawiono w tabeli. Na podstawie wyników metaanalizy sieciowej wyciągnięto wnioski, o których mowa w dalszej części tekstu. W dawkach zarejestrowanych w UE etanercept, adalimumab oraz tocilizumab stosowane w monoterapii okazały się istotnie statystycznie lepsze w porównaniu z grupą kontrolną, biorąc pod uwagę uzyskane odsetki ACR20/50/70. Co więcej, etanercept okazał się skuteczniejszy w porównaniu z sulfasalazyną.

Wyniki powyższej pracy jasno dowodzą, że leki biologiczne w połączeniu z konwencjonalnymi LMPCh są skuteczne u chorych z RZS, którzy nie odpowiedzieli w zadowalający sposób na wcześniejszą terapię standardowymi LMPCh. Co więcej, wykazano, że wszystkie zarejestrowane leki biologiczne w leczeniu skojarzonym cechują się istotnie większą skutecznością (odsetek ACR20/50/70) w porównaniu do monoterapii metotreksatem lub innym klasycznym LMPCh (z wyjątkiem rytuksymabu w kontekście ACR70).