Zapalenie błony maziowej powoduje obrzęk, ból oraz sztywność i jest bezpośrednio odpowiedzialne za uszkodzenie chrząstki i kości. W terapii RZS dostępny jest szereg LMPCh zarówno syntetycznych, jak i biologicznych. Niemniej jednak nadal u wielu chorych stwierdza się aktywną postać choroby prowadzącą do postępującej niepełnosprawności. Przekonanie, że jest to konsekwencją niewłaściwego podejścia systemowego, jak np. brak refundacji leków biologicznych, może mieć pewne uzasadnienie, niemniej jednak nie wydaje się, aby był to najważniejszy problem. Kluczowe znaczenie ma natomiast przestrzeganie zaleceń terapii RZS, co potwierdzają wyniki badań takich jak TICORA, BeSt czy też CAMERA 2. W poniższym artykule omówiono następujący problem: Czy wszyscy chorzy mają takie same szanse, aby uzyskać odpowiedź w trakcie terapii każdym specyficznym lekiem. Innymi słowy, czy w różnych populacjach chorych może być uzasadnione stosowanie a priori innych leków.

Na wstępie autorzy ustosunkowali się do dość racjonalnego stwierdzenia, że pacjenci, u których leczenie inhibitorem TNF okazało się nieskuteczne, powinni lepiej zareagować na leki skierowane przeciwko innej cząsteczce w porównaniu z innym inhibitorem TNF. Jednakże wyniki badań pokazują inną odpowiedź, tj. gdy analizie podda się porównywalne populacje chorych stosujących metotreksat, to odsetki odpowiedzi ACR50 po 24 tygodniach terapii są bardzo podobne, niezależnie od stosowanego dodatkowo leczenia celowanego. Niektóre badania obserwacyjne wykazywały, że po niepowodzeniu terapii jednym lub co najmniej dwoma inhibitorami TNF, wybór leku o innym mechanizmie działania może doprowadzić do uzyskania lepszych wyników, to jednak obarczone były one wieloma czynnikami zakłócającymi. Za najważniejsze można uznać fakt, że badania obserwacyjne i rejestry nie oceniały randomizowanych populacji chorych. A także często chorzy ci nie otrzymywali, nawet w 40% przypadków, jednoczasowej terapii konwencjonalnym LMPCh (metotreksat), mimo wykazania, że wiąże się to z uzyskaniem istotnie lepszych wyników klinicznych. Dlatego też obecnie nie ma twardych dowodów świadczących o tym, że wyższy odsetek chorych, którzy wcześniej nie odpowiedzieli na leczenie inhibitorem TNF, zareaguje na terapię celowaną lekiem skierowanym przeciwko innej cząsteczce niż innym inhibitorem TNF.

Co więcej, niestety, dostępne dane, z jednym wyjątkiem, sugerują, że odpowiedź na leczenie maleje wraz z liczbą wcześniej stosowanych terapii inhibitorami TNF. Powyższe zjawisko obserwowano w wypadku leczenia rytuksymabem i abataceptem. Również pacjenci wcześniej leczeni trzema inhibitorami TNF gorzej odpowiadali na terapię golimumabem niż pacjenci, którzy wcześniej stosowali tylko jeden lub dwa inhibitory TNF. Obserwowanego zjawiska nie potwierdzono natomiast w wypadku tocilizumabu, którego skuteczność nie była uwarunkowana liczbą przebytych wcześniejszych terapii inhibitorami TNF.

Ostatnim problemem omówionym w pracy była kwestia czy chorzy odpowiedzą lepiej na terapię skojarzoną dwoma lekami biologicznymi. W badaniu porównującym etanercept vs etanercept + anakinra okazało się, że większy odsetek odpowiedzi uzyskano w grupie leczonej etanerceptem w monoterapii. Podobnie nie stwierdzono zwiększenia skuteczności leczenia, gdy do etanerceptu lub adalimumabu dołączono rytuksymab oraz gdy skojarzono etanercept z abataceptem. Natomiast we wszystkich tych trzech badaniach zaobserwowano istotne zwiększenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

Dostępne obecnie leki biologiczne, skierowane przeciwko różnym cząsteczkom i komórkom, cechują się podobną skutecznością w terapii RZS, a wyraźnie odmienne mechanizmy stosowanych schematów leczenia nie odpowiadają za obserwowane różnice w uzyskiwanych odsetkach odpowiedzi. Co więcej, obecnie dostępne pojedyncze biomarkery lub ich połączenia nie dostarczają większej liczby informacji niż kliniczna ocena aktywności choroby. Dlatego też obecnie kluczowe jest położenie nacisku na szybkie uzyskanie remisji lub niskiej aktywności choroby niż na wyborze specyficznego leku dla wybranej grupy chorych.