Reumatoidalne zapalenie stawów jest zapalną autoimmunologiczną chorobą występującą u ok 1% populacji. Standardem postępowania stało się wczesne i bardziej agresywne leczenie z wykorzystaniem konwencjonalnych LMPCh. W Ameryce Północnej najczęściej stosuje się metotreksat, sulfosalazynę, hydroksychlorochinę oraz leflunomid. Jednakże w ciągu ostatnich 15 lat wprowadzono znaczną liczbę biologicznych LMPCh. Aktualnie w Kanadzie do obrotu dopuszczone są: etanercept, infliksymab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol, abatacept, rytuksymab, tocilizumab oraz anakinra. Leki te zmodyfikowały terapię RZS, gdyż okazały się skuteczniejsze w porównaniu z tradycyjnymi LMPCh pod względem ograniczenia: progresji choroby, uszkodzenia stawów oraz rozwoju niepełnosprawności. Jednakże jednocześnie są one znacznie droższe niż tradycyjne LMPCh. Koszt rocznej terapii wynosi, odpowiednio, 10 000 – 20 000 $ oraz 500 – 1000 $.

W poniższym artykule dokonano analizy zachodzących zmian w terapii RZS w kontekście oceny ekonomicznej. W pierwszej części poruszono problem stosowania biologicznych LMPCh u pacjentów z RZS dotychczas nie leczonych konwencjonalnymi LMPCh. W drugiej części scharakteryzowano kwestię biologicznych LMPCh u chorych z nieadekwatną odpowiedzią na leczeniem jednym lub kilkoma konwencjonalnymi LMPCh. Na zakończenie odniesiono się do problemu wyboru najbardziej koszt-efektywnego leku biologicznego w wypadku nieskuteczności terapii inhibitorami TNF.

W tym celu przeszukano bazy MEDLINE (1946 – lipiec 2012), EMBASE (1980 – lipiec 2012), National Health Services Economic Evaluation Datebase (trzeci kwartał 2012) oraz Centre for Reviews and Dissemination Health Technology Assessment Datebase (2001 – aktualnie). Uwzględniono tylko pełne artykuły, w których dokonano ekonomicznej oceny, porównując jeden lub więcej lek biologiczny dopuszczony do użytku w Ameryce Północnej z jednym lub więcej konwencjonalnym LMPCh lub innym lekiem biologicznym w terapii chorych z RZS. Do ostatecznej analizy wybrano 41 badań. 9 badań zawierało analizę koszt-efektywność, a 32 – analizę koszt-użyteczność.

Leki biologicznie jako leczenie pierwszego rzutu:
Zidentyfikowano 7 analiz koszt-użyteczność oceniających leki biologiczne pomiędzy 2006 a 2011 rokiem. We wszystkich badaniach analizowano zastosowanie inhibitorów TNF (adalimumab, etanercept oraz infliksymab) i porównano ich koszt-efektywność z konwencjonalnymi LMPCh. Z perspektywy płatnika inkrementalny współczynnik efektywności kosztów (ICER) dla adalimumabu w porównaniu z konwencjonalnymi LMPCh wynosił od 63,281 do 382,982 $/QALY, dla infliksymabu było to 71,936 – 1464,344 $/QALY, a dla etanerceptu – 110,389 – 175,721 $/QALY. Z perspektywy społecznej wartości te były ogólnie niższe i wynosiły poniżej 50,000 $/QALY, z wyjątkiem jednego badania Hout i wsp., w którym ICER dla etanerceptu wynosił 14,728 $/QALY, a dla infliksymabu 141,827 $/QALY (w porównaniu z konwencjonalnymi LMPCh).

Leki biologiczne jako leczenie drugiego rzutu:
Zidentyfikowano 4 analizy koszt-efektywność opublikowane pomiędzy 2000 a 2010 rokiem porównujące leki biologiczne z konwencjonalnymi LMPCh u chorych z nieadekwatną odpowiedzią na tradycyjne LMPCh. Z perspektywy społecznej na przykład w wypadku kombinacji etanercept + metotreksat ICER wynosił 63,128 $/pacjenta z ACR20 w porównaniu do tradycyjnych LMPCh, w tym połączenia metotreksat + sulfasalazyna + hydroksychlorochina. Ponadto znaleziono 20 analiz koszt-użyteczność wykonanych w latach 2002 – 2012. Z perspektywy płatnika, w porównaniu do zamiany na innych konwencjonalny LMPCh lub terapii sekwencyjnej ICER dla tocilizumabu, wynosił 29,654 $/QALY, dla abataceptu – 58,376 $/QALY, dla etanerceptu – 32,465 – 154,057 $/QALY, dla adalimumabu – 33,396 – 317,650 $/QALY, dla infliksymabu – 37,225 – 313,144 $/QALY oraz dla inhibitorów TNF jako klasy – 53,802 – 291,531 $/QALY. Z perspektywy społecznej ICER były niższe lub porównywalne.

Leki biologiczne w wypadku nieskuteczności inhibitorów TNF:
Zidentyfikowano 5 analiz koszt-efektywność opublikowanych pomiędzy 2009 a 2011 rokiem. Obliczono, że dzienne koszty terapii w wypadku niskiej aktywności choroby u osób z nieadekwatną odpowiedzią na inhibitory TNF wynosiły dla abataceptu 463 – 712 $, a w wypadku rytuksymabu – 505 – 847 $. Dzienne koszty w wypadku remisji były wyższe i wynosiły, odpowiednio, 877 – 1410 $ oraz 1237 – 2169 $. Ponadto, wybrano 7 analiz koszt-użyteczność opracowanych pomiędzy 2008 i 2011 rokiem. Z perspektywy płatnika w porównaniu z konwencjonalnym LMPCh ICER dla abataceptu wynosił 51,623 – 111,690 $/QALY, a dla rytuksymabu – 33,067 – 73,659 $/QALY.

Podsumowując, wydaje się, że inhibitory TNF są mniej koszt-efektywne w porównaniu z konwencjonalnymi LMPCh w wypadku leczenia pierwszego rzutu. Z kolei w wypadku nieskuteczności terapii konwencjonalnym LMPCh bardziej koszt-efektywne jest włączenie inhibitora TNF niż zamiana na inny tradycyjny LMPCh. Natomiast w sytuacji niezadowalającej odpowiedzi na leczenie inhibitorami TNF bardziej kosz-efektywną opcją wydaje się wybór rytuksymabu niż abataceptu.