Zmiany radiologiczne w małych stawach (rąk i stóp) pojawiają się u większości pacjentów z RZS w początkowych latach choroby. Do uszkodzenia dużych stawów (staw barkowy, łokciowy, biodrowy, kolanowy i skokowy) przeważnie dochodzi później. Uszkodzenie dużych stawów ma istotny wpływ na stopień sprawności pacjentów z RZS, dlatego też zapobieganie im jest jednym z kluczowych celów terapii. Celem poniższej pracy była ocena częstości występowania zmian radiologicznych w dużych stawach w grupie chorych z RZS trwającym 8 lat. Zbadano także czy istnieje związek między uszkodzeniem dużych stawów a progresją zmian w małych stawach i czy uwarunkowany jest on zmianami nadżerkowymi lub zwężeniem szpary stawowej oraz czy zależy on od początkowo zastosowanej terapii.

Analizy dokonano w populacji chorych z badania BeSt. Było to randomizowane badanie porównujące cztery strategie terapeutyczne u chorych z RZS o niedawnym początku. W trakcie badania chorych poddawano ocenie co trzy miesiące i ewentualnej modyfikacji leczenia dokonywano w zależności od uzyskanej wartości w skali DAS. Celem terapeutycznym była wartość DAS ≤ 2,4. W 8. roku badanie radiologiczne dużych stawów wykonano u 290 z 347 chorych. Zdjęcia radiologiczne stawów barkowych, łokciowych, nadgarstka, biodrowych, kolanowych oraz skokowych oceniano w skali Larsena (0 – 5 pkt). Zdjęcia radiologiczne rąk i stóp oceniano w skali Sharp - van der Heijde.

Średnia wieku chorych wynosił 52 lata, a 67% stanowiły kobiety. Średnia wartość BMI wynosiła 26. Czynnik reumatoidalny oraz przeciwciała ACPA stwierdzano, odpowiednio, u 67% i 60% chorych. Wyjściowo średnia wartość w skali DAS wynosiła 4,3, średnie OB – 41 mm/h, a średni wynik kwestionariusza HAQ – 1,3. U 40% stwierdzano zmiany nadżerkowe małych stawów, a mediana wyniku skali SHS wynosiła 2 pkt.

290 chorych, u których wykonano zdjęcia radiologiczne dużych stawów, było młodszych (52 vs 58 lat) i cechowało się nieco niższym wynikiem skali DAS (4,3 vs 4,5) i kwestionariusza HAQ (1,3 vs 1,5) oraz wyższą medianą SHS (2,5 vs 2) niż pozostałych 218 chorych z badania BeSt, którzy z różnych przyczyn nie mieli wykonanego zdjęcia radiologicznego dużych stawów. Ponadto chorzy z pierwszej grupy częściej leczeni byli od razu terapią skojarzoną, w skład której wchodził infliksymab.

Uszkodzenie (≥ 1 pkt wg skali Larsena) stwierdzono w wypadku 64 z 532 (12%) stawów barkowych, 51 z 538 (10%) stawów łokciowych, 141 z 541 (26%) nadgarstków, 67 z 521 (13%) stawów biodrowych, 95 z 528 (18%) stawów kolanowych oraz 39 z 544 (7%) stawów skokowych. U 64% pacjentów stwierdzono uszkodzenie w co najmniej jednym dużym stawie. Wśród tych chorych u 31% zanotowano uszkodzenie tylko jednego stawu, u 24% - dwóch, u 13% - trzech oraz u 32% - czterech i więcej. Średni wynik w skali Larsen wynosił 2,7 ± 3,7, a jego mediana – 1 (IQR 0 – 4). U 7% chorych (n = 21) stwierdzono obecność co najmniej jednej protezy stawowej.

Nie wykazano istotnych różnic w wartościach skali Larsena pomiędzy chorymi leczonymi początkowo monoterapią, a pacjentami otrzymującymi leczenie skojarzone. W pierwszej grupie mediana wynosiła 1,5 (IQR 0 – 5), a w drugiej – 1 (IQR 0 – 3).

Po 8 latach u 72% z 290 chorych z badania BeSt stwierdzono zmiany radiologiczne (> 0,5 pkt) w małych stawach. U 33% wystąpiła progresja zmian ≥ 5 punktów w skali SHS, a u 19% stwierdzono progresję ≥ 15 punktów. Największa średnia progresja miała miejsce w pierwszym roku (2,7 ± 11), a następnie uległa stabilizacji i wynosiła 1,2 ± 4 pkt SHS na rok. U chorych z uszkodzeniem dużych stawów stwierdzono większą progresję zmian w małych stawach, jednakże różnica ta była istotna tylko w pierwszym roku leczenia (p < 0,05).

Radiologiczna progresja zmian w małych stawach była istotnie związana z uszkodzeniem dużych stawów (OR = 1,02, 95% CI 1,0 – 1,04). Ponadto nasilenie zwężenia się szpary stawowej, jak i wzrost wskaźnika nadżerek w ciągu 8 lat również były istotnie związane z uszkodzeniem dużych stawów (odpowiednio, OR = 1,04, 95% CI 1,0 – 1,07 oraz OR = 1,05, 95% CI 1,01 – 1,09).

Po 8 latach leczenia modyfikowanego wg wyników skali DAS u chorych z wczesną postacią RZS uszkodzenie dużych stawów stwierdzono u 64% pacjentów, co korelowało ze stopniem uszkodzenia małych stawów. Wydaje się, że kontynuowanie intensywnej terapii wg wyników skali DAS jest ważniejsze dla zapobiegania rozwojowi uszkodzenia stawów niż sam wybór początkowej strategii terapeutycznej.