Wśród leków przeciwreumatycznych można wyróżnić tradycyjne LMPCh, biologiczne LMPCh oraz leki immunosupresyjne. Leki te znacznie poprawiły skuteczność terapii, jak i rokowanie chorych z RZS. Jednakże chorzy z RZS zarażeni wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) są często wyłączeni z tego leczenia z uwagi na obawy przed reaktywacją zakażenia. Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne opracowało zalecenia dotyczące stosowania LMPCh oraz leków biologicznych, uwzględniając typ wirusa zapalenia wątroby, stopień w skali Child-Pugh oraz jednoczesne stosowanie leczenia przeciwwirusowego.

W USA i Europie Zachodniej rzadko wykrywa się w surowicy antygen HBs (0,1 – 0,5%), jednakże w krajach Dalekiego Wschodu i niektórych krajach tropikalnych u chorych z chłoniakiem Hodgkina, guzkowym zapaleniem tętnic czy też przewlekłą chorobą nerek odsetek ten wynosi 5 – 20%. Ponieważ zaobserwowano reaktywację HBV nie tylko u nosicieli, ale także u chorych, którzy przebyli przed laty zapalenie lub zostali wyleczeni, powoduje to, że w Japonii potencjalnie około 1/4 chorych z RZS narażona jest na reaktywację wirusa HBV. Ostatnie doniesienia sugerują, że badanie przesiewowe w kierunku HBV oraz ścisłe monitorowanie pacjenta w trakcie terapii tradycyjnymi i biologicznymi LMPCh może zmniejszyć ryzyko rozwoju zapalenia wątroby o ciężkim przebiegu. W Japonii obecnie dostępne są zarówno wytyczne dotyczące leczenia immunosupresyjnego i chemioterapii u chorych z nowotworami złośliwymi będących jednocześnie nosicielami HBV, jak również wytyczne pochodzące z 2010 dotyczące stosowania leków immunosupresyjnych u chorych z RZS i infekcją HBV.

W poniższym badaniu porównano iloraz szans zgłaszania przypadków reaktywacji HBV (ROR, ang. reporting odds ratio) jako wskaźnik ryzyka związanego ze stosowaniem leków przeciwreumatycznych. W badaniu przeanalizowano przypadki WZW typu B związanego ze stosowaniem leków przeciwreumatycznych zgłoszone do FDA pomiędzy styczniem 2004 a grudniem 2010. Podgrupę w badaniu stanowili chorzy, u których stosowano leki zarejestrowane w terapii RZS.

Zidentyfikowano 98 161 przypadków działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leków przeciwreumatycznych. Wśród nich były 92 przypadki reaktywacji wirusa HBV oraz 98 069 przypadki innych działań niepożądanych służących jako grupa kontrolna. Średnia wieku w grupie z reaktywacją wirusa HBV wynosiła 62,9 ± 10,3, a w drugiej grupie - 60,3 ± 43,7. Odsetek mężczyzn w pierwszej grupie wynosił 29,3%, a w drugiej – 17,6%.

Wśród zgłoszonych przypadków HBV 57,6%, a wśród grupy kontrolnej 85,5% było leczonych monoterapią. W wypadku chorych otrzymujących dwa leki lub trzy i więcej leków odsetek ten wynosił w grupie HBV 21,7% i 20,7%, a w drugiej grupie 8,9% i 5,6%.

W pracy autorzy obliczyli iloraz szans (OR), czyli w tym wypadku stosunek prawdopodobieństwa reaktywacji HBV do prawdopodobieństwa jego niewystąpienia w trakcie stosowania danego leku w terapii RZS. OR powyżej 1,0 wskazuje na zwiększone ryzyko reaktywacji zakażenia. Wartości OR dla najczęściej obecnie stosowanych leków wyglądały następująco: kortykosteroidy 5,1 (95% CI 4,0 – 6,4, p < 0,001), metotreksat 4,9 (95% CI 3,9 – 6,0, p < 0,001), leflunomid 1,3 (95% CI 0,8 – 2,2, p 0,547), sulfasalazyna 3,2 (95% CI 1,9 – 5,4, p = 0,038), abatacept 1,3 (95% CI 0,6 – 2,7, 0,662), adalimumab 0,1 (95% CI 0,1 – 0,2, p < 0,001), etanercept 0,8 (95% CI 0,7 – 1,0, p = 0,531), infliksymab 1,2 (95% CI 0,9 – 1,6, p = 0,442), rytuksymab 7,2 (95% CI 5,3 – 9,9, < 0,001), tocilizumab 1,2 (95% CI 0,4 – 3,3, p = 0,559), cyklofosfamid 23,4 (95% CI 8,4 – 64,6, p = 0,043), cyklosporyna 12,2 (95% CI 5,9 – 25, p = 0,013) oraz takrolimus 15,2 (95% CI 9,6 – 23,3, p < 0,001). Analizując powyższe zestawienie warto podkreślić, że ryzyko reaktywacji HBV w wypadku stosowania inhibitorów TNF, takich jak adalimumab, etanercept czy też infliksymab, było stosunkowo niskie.

6,5% przypadków HBV miało piorunujący przebieg, z czego 83,8% zakończyło się zgonem. 66,7% z nich było leczonych metotreksatem. W analizie regresji wykazano, że czynnikami zwiększającymi zgłaszalność przypadków reaktywacji HBV było stosowanie kortykosteroidów, metotreksatu, takrolimusu oraz miejsce pochodzenia raportów, tj. Japonia. Z drugiej strony wykazano, że stosowanie adalimumabu związane było z niskimi wartościami ROR.

Reaktywacja HBV w następstwie terapii immunosupresyjnej jest klinicznie istotną kwestią z kilku względów. Po pierwsze, może dojść do wystąpienia WZW typu B zakończonego zgonem. Po drugie, właściwe postępowanie umożliwia ich zapobiegnięcie. Warto zaznaczyć, że czas pomiędzy początkiem rozpoczęcia terapii a reaktywacją HBV wynosił > 2 miesięcy, a ponad połowa zgłoszeń pochodziła z krajów Wschodniej Azji.