Choroby zapalne jelit (CZJ) występują u osób obu płci, szczyt zachorowania przypada na wiek reprodukcyjny, a leczenie kobiet w ciąży jest często spotykaną praktyką. Jednocześnie wiadomo także, że kobiety z CZJ cechują się większym ryzykiem wystąpienia powikłań w trakcie ciąży w porównaniu z populacją ogólną. Niemniej jednak nadal trwają dyskusje, czy ryzyko to jest zwiększone z powodu samego rozpoznania CZJ, stanowi konsekwencję aktywnej postaci choroby czy też związane jest ze stosowanymi lekami. W związku z tym coraz częściej pojawia się pytanie, czy konieczne jest przerwanie terapii inhibitorami TNF u pacjentek z CZJ będących w ciąży.

Zwiększone ryzyko powikłań takich, jak wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, samoistne poronienia, poród martwego płodu, wrodzone anomalie, konieczność wykonania cięcia cesarskiego obserwuje się u kobiet z aktywną postacią choroby, podczas gdy ciężarne z CZJ w remisji charakteryzują się przebiegiem ciąży i porodu porównywalnym ze zdrową populacją. Dlatego też zaleca się, aby kobiety zachodziły w ciążę w okresie nieaktywnej postaci CZJ, niemniej jednak odsetek nieplanowanych ciąż wynosi około 41%.

Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne uznało stosowanie leków biologicznych w trakcie ciąży jako terapię niskiego ryzyka, a według Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków wszystkie trzy inhibitory TNF zostały sklasyfikowane w kategorii B. W badaniu Zelinkova i wsp. wykazano, że przerwanie leczenia inhibitorami TNF przed 30. tygodniem ciąży i powrót do terapii po rozwiązaniu jest bezpieczną strategią w kontekście kontroli choroby u matek z nieaktywną postacią choroby. Również w innych publikacjach zalecano przerwanie terapii inhibitorami TNF przed 30. tygodniem z uwagi na fakt, że wraz z zaawansowaniem ciąży dochodzi do wzrostu przezłożyskowego transportu przeciwciał IgG1 (infliksymab, adalimumab). Wykazano, że stężenie infliksymabu jest wyższe u noworodków niż u matek w momencie porodu i ulega zmniejszeniu do niewykrywalnego poziomu dopiero po 2 – 7 miesiącach. Nieco inna sytuacja występuje w wypadku certolizumabu, który zbudowany jest tylko z fragmentu Fab’ przeciwciała i tym samym nie przenika przez łożysko. Warto także zaznaczyć, że w wypadku przerwania leczenia biologicznego możliwe jest wdrożenie w III trymestrze glikokortykosteroidów jako terapii pomostowej w celu kontroli aktywności choroby do momentu porodu.

Po dokonaniu przeglądu dostępnej literatury zidentyfikowano ponad 600 przypadków ciąż, jednakże nie znaleziono przekonujących danych świadczących o związku pomiędzy leczeniem inhibitorami TNF kobiet z CZJ a wystąpieniem powikłań takich, jak samoistne poronienie, wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, wrodzone anomalie czy też zakażenia, nawet wtedy gdy inhibitory TNF stosowano w trzecim trymestrze ciąży.

Niemniej jednak należy pamiętać, że stosowanie immunosupresji wiąże się z niemożnością podania dziecku żywych szczepionek do momentu, gdy leki biologiczne przestaną być wykrywane we krwi, tj. nawet do 7. miesiąca po urodzeniu. W rejestrze PIANO, w którym wzięło udział 1115 kobiet z CZJ stwierdzono, że po 12 miesiącach dzieci matek stosujących leki biologiczne (z wyjątkiem certolizumabu pegol) w połączeniu z tiopurynami cechowały się nieco większym ryzykiem wystąpienia zakażenia (RR 1,35, 95% CI 1,01 – 1,80). Obserwowane zakażenia miały z reguły łagodny przebieg i dotyczyły uszu oraz układu moczowego.

Natomiast odnosząc się do kwestii karmienia piersią należy stwierdzić, że tylko niewielka ilość infliksymabu oraz adalimumabu przechodzi do mleka matki. Stężenie w mleku wynosi 1 : 200 stężenia we krwi i jest bardzo mało prawdopodobne, aby miało to jakikolwiek systemowy wpływ na noworodki, jednakże nie można wykluczyć miejscowego działania w świetle jelita. Warto dodać, że certolizumab pegol nie przechodzi do mleka matki.

Autorzy podsumowują podkreślając, że zarówno lekarze, jak i pacjentki powinni wspólnie rozważyć potencjalne ryzyko i korzyści związane ze stosowania różnych inhibitorów TNF w trakcie ciąży, uwzględniając najnowsze publikacje. Biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę dostępnych danych z właściwie dobraną grupą kontrolną dysponujemy nadal ich niewystarczającą ilością, aby jednoznacznie wypowiedzieć się odnośnie bezpieczeństwa stosowania inhibitorów TNF u kobiet w ciąży z CZJ. Dlatego też autorzy poniższej pracy zalecają stosowanie terapii biologicznej w ciąży tylko u pacjentek u których stwierdza się aktywną postać CZJ stwarzającą większe ryzyko dla matki i dziecka niż potencjalne ryzyko wdrożenia terapii inhibitorami TNF. Leczenie należy przerwać w trzecim trymestrze u kobiet z nieaktywną postacią CZJ, a w wypadku nadal utrzymującej się wysokiej aktywności choroby decyzję należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie.