Zarówno ACR, jak i EULAR zalecają stosowanie metotreksatu w monoterapii jako LMPCh pierwszego rzutu u chorych z RZS. Celem poniższej pracy było porównanie skuteczności dwóch schematów leczenia u pacjentów z wczesną postacią RZS o złym rokowaniu: monoterapii metotreksatem z możliwością włączenia terapii skojarzonej oraz terapii łączonej stosowanej od samego początku.

Badanie TEAR (Treatment of Early Rheumatoid Arthritis) było randomizowaną, podwójnie zaślepioną próbą kliniczną, do której rekrutację chorych rozpoczęto w maju 2004 roku, a zakończono w styczniu 2007 roku. Do kryteriów włączania należały: utrzymująca się aktywna postać choroby (co najmniej 4 obrzęknięte i 4 bolesne stawy), czas trwania choroby < 3 lat, wiek > 18 lat, spełnienie kryteriów rozpoznania RZS wg ACR z 1987 roku oraz obecność RF lub przeciwciał anty-CCP. W wypadku postaci seronegatywnej konieczne było stwierdzenie co najmniej dwóch zmian nadżerkowych w RTG rąk, nadgarstków lub stóp.

Chorych randomizowano do jednego z czterech ramion terapeutycznych: 1) metotreksat + etanercept, 2) metotreksat + sulfasalazyna + hydroksychlorochina, 3) monoterapia metotreksatem z możliwością dołączenia etanerceptu oraz 4) monoterapia metotreksatem z możliwością dołączenia kombinacji sulfasalazyny/hydroksychlorochiny. W grupie III i IV włączano leczenie skojarzone, gdy w 24. tygodniu terapii wartość DAS28 wynosiła ≥ 3,2. Metotreksat stosowano doustnie u wszystkich chorych. Dawkę zwiększano do 20 mg/tydzień lub utrzymywano niższą, gdy do 12. tygodnia u pacjenta ustąpiły objawy zapalenia stawów (ból i obrzęk). Leczenie sulfasalazyną rozpoczynano od dawki 500 mg dwa razy dziennie, a jeśli była dobrze tolerowana zwiększano ją po 6 tygodniach do 1000 mg dwa razy dziennie. Hydroksychlorochinę stosowano w dawce 200 mg dwa razy dziennie, a etanercept podawano podskórnie w dawce 50 mg/tydzień. Jednocześnie u wszystkich pacjentów stosowano suplementację kwasu foliowego w dawce 1 mg/d p.o.

Chorzy otrzymujący metotreksat w monoterapii cechowali się istotnie niższą wyjściową wartością średniej DAS28 w porównaniu z pacjentami z innych grup (p = 0,0027). Co więcej, choć różnice nie osiągnęły istotności statystycznej w grupie chorych leczonych tylko metotreksatem częściej były to osoby młodsze, płci męskiej, rasy białej, o niższej masie ciała oraz z mniej zaawansowanymi zmianami radiologicznymi. Średnia dawka metotreksatu była porównywalna pomiędzy grupami, tj. wynosiła 19,2 mg/tydzień w grupie leczonej od początku terapią skojarzoną, 19,5 mg/tydzień w grupie początkowo leczonej metotreksatem, a potem terapią skojarzoną, a 19,6 mg/tydzień w grupie chorych otrzymujących tylko metotreksat w monoterapii.

Wśród 370 chorych leczonych początkowo metotreksatem w monoterapii u 28% stwierdzono niską aktywność choroby i nie wdrożono leczenia skojarzonego. Średnia wartość DAS28 u pacjentów kontynuujących monoterapię metotreksatem w 102. tygodniu wynosiła 2,7 ± 1,2. Była ona zbliżona do wartości obserwowanej u chorych, u których od początku stosowano terapię skojarzoną (2,9 ± 1,2). Co ciekawe, u pacjentów leczonych tylko metotreksatem w monoterapii stwierdzono mniejszą progresję zmian radiologicznych w 102. tygodniu w porównaniu z pacjentami od początku leczonymi terapią skojarzoną (średnia zmiana wartości zmodyfikowanego wskaźnika Sharpa wynosiła, odpowiednio, 0,2 ± 1,1 vs 1,1 ± 6,4). Remisję radiologiczną uzyskało 73% chorych leczonych od początku terapią skojarzoną, 66,7% leczonych początkowo metotreksatem, a potem terapią skojarzoną, a 87,8% pacjentów otrzymujących tylko metotreksat (p = 0,017). Należy także podkreślić, że chorzy, którzy początkowo leczeni byli tylko metotreksatem i wymagali wdrożenia leczenia skojarzonego w 24. tygodniu (72%), cechowali się podobnym wynikiem wskaźnika DAS28, ocenianym w 48. tygodniu (3,5 ± 1,3 vs 3,2 ± 1,3), i stopniem progresji zmian radiologicznych, analizowanych w 102. tygodniu (średnia zmiana wartości zmodyfikowanego wskaźnika Sharpa, odpowiednio, 1,2 ± 4,1 vs 1,1 ± 6,4), jak pacjenci od początku leczeni terapią skojarzoną. Efektywność leczenia skojarzonego kombinacją metotreksat/etanercept, jak i potrójną terapią: metotreksat/sulfasalazyna/hydroksychlorochina była porównywalna.

Wyniki badania TEAR wskazują, że strategia rozpoczynania leczenia chorych z wczesną postacią RZS o złym rokowaniu tylko metotreksatem wiąże się z uzyskaniem porównywalnych wyników klinicznych oraz radiologicznych jak u osób od początku otrzymujących terapią skojarzoną. U około 30% chorych stwierdzono bardzo dobrą odpowiedź na metotreksat, która utrzymywała się przez 2 lata leczenia. Jednakże należy pamiętać, że powyższe obserwacje w chwili obecnej stoją w pewnej sprzeczności z aktualnymi wytycznymi ACR, w których zaleca się u chorych z RZS o złym rokowaniu rozpoczęcie leczenia od terapii skojarzonej.