1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
TRITTICO CR, 75 lub 150 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu.

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 75 mg chlorowodorku trazodonu
(Trazodoni hydrochloridum), co odpowiada 68,3 mg trazodonu. Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 150 mg chlorowodorku trazodonu
(Trazodoni hydrochloridum), co odpowiada 136,6 mg trazodonu.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Tabletka o przedłużonym uwalnianiu, z nacięciami ułatwiającymi podział na 3 równe dawki.

4. WSKAZANIA TERAPEUTYCZNE DO STOSOWANIA
Zaburzenia depresyjne o różnej etiologii, w tym depresja przebiegająca z lękiem.

5. DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA
Produkt leczniczy TRITTICO CR należy stosować wyłącznie u pacjentów dorosłych. Leczenie należy rozpocząć od podawania dawki wieczornej, zwiększając stopniowo dawkę dobową. Leczenie powinno trwać co najmniej miesiąc. Można zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (w następstwie zwiększenia czasu wchłaniania leku i zmniejszenia jego stężenia maksymalnego w osoczu), podając chlorowodorek trazodonu po posiłku.

Tabletki z zaznaczoną linią podziału można dzielić na trzy części, co umożliwia stopniowe zwiększanie dawki w zależności od nasilenia choroby, masy ciała, wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Dzieci:
Nie należy stosować trazodonu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania.

Dorośli:
75–150 mg na dobę w dawce pojedynczej wieczorem przed snem.
Dawkę można zwiększyć do 300 mg na dobę w dwóch dawkach podzielonych. U pacjentów hospitalizowanych dawkę można zwiększyć do 600 mg na dobę w dawkach podzielonych.

Pacjenci w podeszłym wieku:
Zalecana dawka początkowa u pacjentów w bardzo podeszłym wieku lub u pacjentów wyniszczonych wynosi 100 mg na dobę w kilku dawkach podzielonych lub w dawce pojedynczej, podanej wieczorem przed snem. Dawkę można stopniowo zwiększać pod kontrolą lekarza w zależności od tolerancji i skuteczności, tak jak opisano w dawkowaniu dla dorosłych, jednak zasadniczo nie należy u tych pacjentów stosować dawek pojedynczych większych niż 100 mg. Mało prawdopodobne jest, aby zaszła konieczność zwiększenia dawki dobowej powyżej 300 mg.

Niewydolność wątroby:
Trazodon podlega intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu, jego stosowanie może się także wiązać z działaniem hepatotoksycznym. Z tych powodów należy zachować ostrożność, przepisując go pacjentom z niewydolnością wątroby, zwłaszcza w przypadkach ciężkiej niewydolności. Należy rozważyć okresowe kontrolowanie czynności wątroby.

Niewydolność nerek:
Zazwyczaj nie ma konieczności dostosowania dawki, jednak należy zachować ostrożność, przepisując lek pacjentom z ciężką niewydolnością nerek.

6. PRZECIWWSKAZANIA

• Nadwrażliwość na trazodon lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
• Stosowanie u pacjentów będących pod wpływem alkoholu lub leków nasennych.
• Ostry zawał mięśnia sercowego.

7. SPECJALNE OSTRZEŻENIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA
Stosowanie u dzieci i młodzieży do lat 18
Nie należy stosować trazodonu u dzieci i młodzieży poniżej 18. lat. Badanie kliniczne z udziałem pacjentów w tej grupie wiekowej wykazało, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych częściej niż placebo prowadziło do myśli i zachowań samobójczych oraz wrogości (agresywność, negacja, złość). Ponadto nie prowadzono długoterminowych badań, dotyczących bezpieczeństwa stosowania leków przeciwdepresyjnych pod kątem ich wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój procesów poznawczych i behawioralnych.

Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby
Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.
Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.

Aby ograniczyć ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych, szczególnie na początku leczenia, należy przepisywać pacjentowi podczas wizyty jedynie ograniczone ilości trazodonu.

Zaleca się ostrożne dawkowanie i regularną kontrolę u pacjentów z:

• padaczką, zwłaszcza należy unikać gwałtownego zwiększania lub zmniejszania dawki;
• niewydolnością wątroby lub nerek, zwłaszcza ciężką;
• chorobami serca, takimi jak dusznica bolesna, zaburzenia przewodnictwa lub blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego;
• nadczynnością gruczołu tarczowego;
• zaburzeniami oddawania moczu, takimi jak rozrost gruczołu krokowego, choć nie należy oczekiwać problemów, gdyż trazodon wywiera jedynie nieznaczne działanie cholinolityczne;
• ostrą jaskrą z wąskim kątem, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, choć nie należy oczekiwać większych zmian ze względu na nieznaczne tylko działanie cholinolityczne trazodonu.

Leczenie trazodonem należy przerwać, jeśli u pacjenta wystąpi żółtaczka.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi chorobami psychotycznymi może prowadzić do nasilenia objawów psychotycznych. Mogą nasilać się myśli paranoidalne. Podczas leczenia trazodonem pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną epizod depresyjny może przejść w epizod manii. W takim przypadku trazodon należy odstawić.

Odnotowano interakcje w postaci wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego podczas jednoczesnego stosowania innych substancji o działaniu serotoninergicznym, w tym innych leków przeciwdepresyjnych (m.in. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, selektywnych i nieselektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitorów monoaminooksydazy) oraz leków neuroleptycznych. Donoszono też o przypadkach złośliwego zespołu neuroleptycznego zakończonych zgonem w następstwie jednoczesnego stosowania neuroleptyków, dla których zespół ten jest znanym możliwym działaniem niepożądanym.

Ponieważ agranulocytoza może klinicznie przejawiać się objawami grypopodobnymi, bólem gardła i gorączką, zaleca się w razie wystąpienia takich objawów wykonać badanie krwi.

U pacjentów stosujących trazodon odnotowano występowanie hipotonii, włącznie z hipotonią ortostatyczną i omdleniami. Podczas jednoczesnego stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze i trazodonu może zachodzić konieczność zmniejszenia dawki leku hipotensyjnego.

Pacjenci w podeszłym wieku są często bardziej wrażliwi na działanie leków przeciwdepresyjnych, dotyczy to szczególnie hipotonii ortostatycznej i innych skutków działania cholinolitycznego.

Kończąc leczenie trazodonem, zwłaszcza stosowanym długotrwale, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki aż do całkowitego odstawienia leku, aby zminimalizować wystąpienie objawów odstawienia w postaci nudności, bólu głowy i złego samopoczucia.

Brak dowodów na uzależniające działanie chlorowodorku trazodonu.

Tak jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, bardzo rzadko odnotowano wydłużenie odstępu QT po stosowaniu trazodonu. Zaleca się zachowanie ostrożności, gdy trazodon jest stosowany jednocześnie z produktami leczniczymi o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT. Należy zachować ostrożność, stosując trazodon u pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami krążenia, w tym z chorobami związanymi z wydłużeniem odstępu QT.
Silne inhibitory CYP3A4 mogą zwiększać stężenie trazodonu w surowicy.

Tak jak w przypadku innych leków alfa-adrenolitycznych, trazodon bardzo rzadko wiązano z występowaniem priapizmu. Priapizm można leczyć, wstrzykując do ciał jamistych penisa lek alfa-adrenergiczny, np. adrenalinę lub metaraminol. Znane są doniesienia o priapizmie spowodowanym stosowaniem trazodonu, wymagającym interwencji chirurgicznej lub prowadzącym do trwałej dysfunkcji seksualnej. W przypadku podejrzenia takiego działania niepożądanego należy niezwłocznie odstawić lek.

Stopniowe zwiększanie dobowej dawki leku, aż do maksymalnej zalecanej, zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Tabletki TRITTICO CR zawierają sacharozę, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów z cukrzycą oraz stosujących dietę niskokaloryczną.
Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy - izomaltazy, nie powinni przyjmować produktu leczniczego Trittico CR.

8. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Informowano o przypadkach występowania myśli i działań samobójczych podczas leczenia trazodonem lub w krótkim czasie po jego odstawieniu (patrz punkt 7).

U pacjentów leczonych trazodonem odnotowano występowanie poniższych działań niepożądanych, przy czym niektóre z nich występują często u pacjentów z nieleczoną depresją:

Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Częstość występowania nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)
Zaburzenia krwi i układu chłonnego	Nieprawidłowe wyniki badań krwi (w tym agranulocytoza, trombocytopenia, eozynofilia, leukopenia i niedokrwistość)
Zaburzenia układu immunologicznego	Reakcje alergiczne
Zaburzenia endokrynologiczne	Zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Hiponatremia 1 utrata masy ciała, jadłowstręt, zwiększone łaknienie
Zaburzenia psychiczne	Myśli lub zachowania samobójcze 2, stan splątania, bezsenność, dezorientacja, mania, lęk, nerwowość, pobudzenie (bardzo sporadycznie przechodzące w delirium), urojenia, zachowanie agresywne, omamy, koszmary senne, zmniejszenie libido, zespół odstawienny
Zaburzenia układu nerwowego	Zespół serotoninowy, drgawki, złośliwy zespół neuroleptyczny, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, ból głowy, senność 3 niepokój (głównie ruchowy), osłabienie czujności, drżenie, nieostre widzenie, zaburzenia pamięci, drgawki kloniczne, afazja ekspresywna, parestezje, dystonia, zmiana smaku
Zaburzenia serca	Niemiarowości serca 4 (w tym torsade de pointes, palpitacje, przedwczesne skurcze komorowe, pary pobudzeń komorowych, tachykardia komorowa), bradykardia, tachykardia, nieprawidłowe EKG (wydłużenie odstępu QT) 2
Zaburzenia naczyniowe	Hipotonia ortostatyczna, nadciśnienie tętnicze, omdlenia
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Uczucie zapchanego nosa, duszność
Zaburzenia żołądka i jelit	Nudności, wymioty, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcie, biegunka, niestrawność, ból brzucha, zapalenie żołądka i jelit, ślinotok, porażenna niedrożność jelita
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych	Nieprawidłowa czynność wątroby (w tym żółtaczka i uszkodzenia komórek wątroby) 5, wewnątrzwątrobowy zastój żółci
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Wysypka skórna, świąd, nadmierna potliwość
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej	Ból kończyn, pleców, mięśni, stawów
Zaburzenia nerek i dróg moczowych	Zaburzenia oddawania moczu
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	Priapizm 6
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Osłabienie, obrzęki, objawy grypopodobne, zmęczenie, ból w klatce piersiowej, gorączka
Badania diagnostyczne	Zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych

¹ U pacjentów z takimi objawami należy regularnie kontrolować poziom płynów i elektrolitów.
² Patrz także punkt 7.
³ Trazodon jest lekiem przeciwdepresyjnym o działaniu uspokajającym, a senność - pojawiająca się w pierwszych dniach leczenia - zwykle ustępuje podczas dalszego stosowania.
⁴ Badania na zwierzętach wykazały słabsze działanie kardiotoksyczne trazodonu niż trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, a badania kliniczne sugerują, że mniejsze jest prawdopodobieństwo wywołania niemiarowości serca u ludzi. Badania kliniczne z udziałem pacjentów z istniejącymi wcześniej chorobami serca wskazują, że trazodon może wywołać niemiarowości serca u niektórych pacjentów z tej populacji.
⁵ Rzadko donoszono o zaburzeniach czynności wątroby, niekiedy ciężkich. W przypadku ich wystąpienia należy niezwłocznie odstawić trazodon.
⁶ Patrz też punkt 7

9. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco A.C.R.A.F. S.p.A. Viale Amelia 70 00181 Rzym, Włochy.

10. NUMERY POZWOLENIA MINISTRA ZDROWIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
TRITTICO CR, 75 mg: 9186 TRITTICO CR 150 mg: 9187

11. KATEGORIA DOSTĘPNOŚCI.
Lek wydawany z przepisu lekarza – Rp.

12. CENY DETALICZNE / WYSOKOŚCI DOPŁAT ŚWIADCZENIOBIORCY.
Trittico CR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu; 75 mg, 30 tabl.: 17,65 / 11,27 PLN; 150 mg, 20 tabl.: 23,39 / 14,88 PLN; 150 mg, 60 tabl.: 64,03 / 38,49 PLN. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 24 czerwca 2013r.: Dz.Urz.13.24

1) Jarema M, Dudek D, Landowski J, Heitzman J, Rabe-Jabłońska J, Rybakowski J.
Trazodon – lek przeciwdepresyjny: mechanizm działania i miejsce w leczeniu depresji. Psychiatria Polska, 2011, tom XLV, nr 4, s. 611–625.

2) Jarema M, red. Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych. Gdańsk: Via Medica; 2011.

3) Wichniak A, Wierzbicka A. Wpływ leków przeciwdepresyjnych na sen u pacjentów z depresją ze szczególnym uwzględnieniem trazodonu w porównaniu z agomelatyną, amitryptyliną, doksepiną, mianseryną i mirtazapiną.
Polski Merkuriusz Lekarski, 2011, tom XXXI, nr 181, s. 65-70.

Wichniak A, Wierzbicka A. Wpływ leków przeciwdepresyjnych na sen u pacjentów z depresją ze szczególnym uwzględnieniem trazodonu w porównaniu z agomelatyną, amitryptyliną, doksepiną, mianseryną i mirtazapiną. Polski Merkuriusz Lekarski, 2011, tom XXXI, nr 181, s. 65-70.