Wybierz quiz
ZAPOZNAJ SIĘ Z PRZYPADKIEM PACJENTA
Opis przypadku - Walsartan
62-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia,
przewlekłą chorobą nerek i zaburzeniami potencji
62-letni mężczyzna, z zawodu architekt, zgłosił się do lekarza POZ z powodu utrzymujących się od około 6 miesięcy nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego oraz towarzyszących zaburzeń potencji. Dotychczas mężczyzna nie leczył się przewlekle z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. W wywiadzie: przebyte 10 lat wcześniej kłębuszkowe zapalenie nerek, nikotynizm (od 40 lat pali około 20 papierosów dziennie), siedzący tryb życia. Ojciec zmarł w wieku 78 lat z powodu raka jelita grubego, matka choruje na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2.

Badanie przedmiotowe
Rytm serca miarowy, 90/min. Tony serca czyste, głośne, o prawidłowej akcentuacji. Osłuchowo nad polami płucnymi bez zmian. Brzuch miękki, niebolesny, bez wyczuwalnych oporów, perystaltyka zachowana. Ciśnienie tętnicze - 175/105 mmHg (średnia z 2 pomiarów w odstępach 2-minutowych), takie samo na obu kończynach górnych. Nadwaga - obwód talii 96 cm, BMI = 27,5 kg/m2. Bez innych istotnych nieprawidłowości.

Badanie przedmiotowe
EKG
Normogram. Rytm zatokowy, miarowy 90/min. Bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego w zapisie.

Całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego
W całodobowym automatycznym monitorowaniu ciśnienia tętniczego (ABPM) wykonanym w warunkach ambulatoryjnych stwierdzono podwyższone wartości z okresu całej doby (163/93 mmHg), w ciągu dnia (174/98 mmHg) i w nocy (152/88 mmHg) oraz zachowany spadek ciśnienia tętniczego w nocy (dipper).

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej
Wątroba o prawidłowej echogeniczności miąższu, bez zmian ogniskowych. Drogi żółciowe nieposzerzone, pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów. Trzustka niepowiększona, o prawidłowej echogeniczności, jednorodna. Śledziona jednorodna, niepowiększona. Nerki prawidłowej wielkości, kształtu i położenia, bez zastoju, bez złogów. Duże naczynia i węzły chłonne zaotrzewnowe prawidłowe. Pęcherz moczowy pusty, prostata niepowiększona. Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych rozpoznano nadciśnienie tętnicze 2. stopnia, przewlekłą chorobę nerek w stadium 3, zaburzenia potencji, nikotynizm, nadwagę i tachykardię spoczynkową. Poinformowano chorego o zasadach postępowania niefarmakologicznego (redukcja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, stosowanie diety śródziemnomorskiej, redukcja spożycia soli kuchennej, zaprzestanie palenia tytoniu), wdrożono terapię farmakologiczną, zalecono regularne pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach domowych i kontrolną wizytę w poradni za 4 tygodnie celem weryfikacji efektów leczenia. Skierowano także chorego na konsultację do lekarza seksuologa.

Wybór schematu terapii farmakologicznej
- Walsartan 80 mg 1 x dziennie rano
- Nebiwolol 5 mg 1 x dziennie rano
ROZWIĄŻ QUIZ

1. Według aktualnych wytycznych PTNT 2015 u chorego z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia i przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 leczenie farmakologiczne należy podejmować:

  • />
  • />
  • />
  • />

2. U chorego z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą chorobą nerek lekiem I rzutu powinien być:

  • />
  • />
  • />
  • />

3. Które badanie wykazało nefroprotekcyjne działanie walsartanu?

  • />
  • />
  • />
  • />
Piśmiennictwo
1. Tykarski A, Narkiewicz K, Gaciong Z i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym - 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2015; 1(1): 1-70.
2. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr i wsp.; ROADMAP Trial Investigators: Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011; 364: 907-917.
3. Viberti G, Wheeldon NM; MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators: Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect. Circulation 2002; 106(6): 672-678.

* Projekt obwieszczenia z dnia 20 października 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 listopada 2016 r. Podana cena 0 PLN przysługuje świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 43a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.)
tensart_error_reg as $value) { echo '

' . $value . '


'; } ?>
tensart_errors as $value) { echo '

' . $value . '


'; } ?>
Informacje o lekach
Komentarz
Postępowanie niefarmakologiczne polegające na zmianie stylu życia stanowi nieodzowny element terapii nadciśnienia tętniczego i powinno zostać wdrożone na pierwszej wizycie lekarskiej u wszystkich chorych z podejrzeniem nadciśnienia tętniczego, w tym również u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Dołączenie leczenia farmakologicznego nie zwalnia pacjenta od dalszego przestrzegania zasad zmian stylu życia.
Jednocześnie z uwagi na niski stopień współpracy pacjenta w zakresie przestrzegania zmian stylu życia, wdrożenie postępowania niefarmakologicznego nie powinno opóźniać ponad wyznaczony czas decyzji o wdrożeniu terapii farmakologicznej, szczególnie u pacjentów z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Zasady rozpoczynania terapii przedstawiono w tabeli 1. Wynika z niej, że u chorego z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia i przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 obok niezbędnej modyfikacji stylu życia, podczas 1. wizyty powinno zostać wdrożone również leczenie farmakologiczne1.
Większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga do osiągnięcia dobrej kontroli ciśnienia dwóch leków hipotensyjnych. Dlatego w nadciśnieniu tętniczym 2. i 3. stopnia leczenie rozpoczyna się od dwóch leków hipotensyjnych z możliwością zwiększenia jednego lub obu leków do dawki maksymalnej.

Tabela 1.
Zasady wdrażania leczenia hipotensyjnego w zależności od wartości ciśnienia tętniczego oraz globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego wg wytycznych PTNT 20151.
Komentarz
W badaniach obserwacyjnych stwierdzono bezpośrednią korelację między wartościami ciśnienia tętniczego a rozwojem przewlekłej choroby nerek (PChN). Ochrona przed dalszą progresją choroby nerek wymaga ścisłej kontroli ciśnienia
(< 140/90 mmHg) i możliwie największego obniżenia białkomoczu. Obniżanie ciśnienia poniżej 130/80 mmHg w celu opóźnienia albuminurii jest dyskusyjne (badanie ROADMAP), a u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącą nefropatią z dużym białkomoczem pozostaje w kompetencji nefrologa1, 2.
Inhibitory ACE i sartany skuteczniej niż inne grupy leków hipotensyjnych zmniejszają białkomocz i opóźniają progresję dysfunkcji nerek, dlatego są wskazane u chorych z umiarkowanie upośledzoną filtracją kłębuszkową i/lub białkomoczem.
Leczenie powinno się rozpoczynać od małych dawek, następnie ostrożnie zwiększając do średnich dawek, kontrolując stężenie kreatyniny oraz kaliemię. W ciągu 4-12 tygodni stosowania tych leków należy przyjąć za dopuszczalne obniżenie eGFR o 30% wartości wyjściowej. Inhibitorów ACE lub sartanów nie powinno się stosować u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek oraz nie zaleca się rozpoczynania terapii tymi lekami u chorych z PChN, gdy eGFR jest niższy niż 30 ml/min/1,73 m2
(stadium PChN 4-5), bez nadzoru nefrologa1.
Komentarz
Walsartan wykazuje istotne działanie nefroprotekcyjne, co między innymi udowodniono w badaniu MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan) u pacjentów z nefropatią cukrzycową3.
Do badania włączono 332 chorych na cukrzycę typu 2 i mikroalbuminurię, randomizowanych do leczenia walsartanem (80 mg) lub amlodipiną (5 mg) przez 24 tygodnie. W celu osiągnięcia założonych wartości ciśnienia tętniczego, czyli 135/85 mmHg, w razie konieczności podwajano dawkę powyższych leków albo dołączano bendroflumetiazyd lub doksazosynę. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była redukcja wydalania albumin z moczem3. Mimo jednakowego obniżania ciśnienia tętniczego w obu grupach (11,2/6,6 mmHg vs. 11,6/6,5 mmHg odpowiednio w grupie przyjmującej walsartan i w grupie amlodipiny) pod koniec badania obserwowano znaczące różnice w wydalaniu albumin z moczem. Zmniejszenie wydalania albumin z moczem w grupie leczonej walsartanem wynosiło 92% w porównaniu z 56% w grupie otrzymującej amlodipinę (p = 0,001). Powrót do prawidłowego wydalania białka z moczem osiągnięto u 29,9% leczonych walsartanem i tylko u 14,5% leczonych amlodipiną (p = 0,001) (ryc. 1)3.

Rycina 1.
Badanie MARVAL - powrót do prawidłowego wydalania białka z moczem w grupie chorych leczonych walsartanem w porównaniu z grupą chorych leczonych amlodipiną3.