Wybierz quiz
ZAPOZNAJ SIĘ Z PRZYPADKIEM PACJENTA
Opis przypadku - Telmisartan
46-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia,
otyłością brzuszną, cukrzycą typu 2 i dyslipidemią
46-letni otyły mężczyzna, z zawodu ekonomista, zgłosił się do lekarza POZ z powodu utrzymujących się od około 3 miesięcy podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego (w granicach 160-170/90-95 mmHg) z towarzyszącymi bólami głowy w okolicy potylicznej. W wywiadzie: nieleczona dyslipidemia, nikotynizm (od 10 lat pali około 15-20 papierosów dziennie), siedzący tryb życia. Posiłki spożywa nieregularnie, nie zwracając uwagi na ich kaloryczność, często dosala pokarmy, 1-2 razy w tygodniu wypija 500 ml piwa. Matka zmarła w wieku 63 lat z powodu udaru krwotocznego mózgu, ojciec choruje na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2, a młodszy o 4 lata brat choruje na nadciśnie nie tętnicze i hipercholesterolemię.

Badanie przedmiotowe
Rytm serca miarowy, 75/min. Tony serca czyste, głośne, o prawidłowej akcentuacji. Osłuchowo nad polami płucnymi bez zmian. Brzuch miękki, niebolesny, bez wyczuwalnych oporów, perystaltyka zachowana. Ciśnienie tętnicze - 170/95 mmHg (średnia z 2 pomiarów w odstępach 2-minutowych), takie samo na obu kończynach górnych. Otyłość brzuszna - obwód talii 112 cm, BMI = 35,2 kg/m2. Bez innych istotnych nieprawidłowości.

Badanie laboratoryjne
EKG
Normogram. Rytm zatokowy, miarowy 75/min. Niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. Bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego w zapisie.

Całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego
SBP (systolic blood pressure) - skurczowe ciśnienie tętnicze; DBP (diastolic blood pressure) - rozkurczowe ciśnienie tętnicze; BP (blood pressure) - ciśnienie tętnicze; SD (standard deviation) - odchylenie standardowe

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej
Wątroba o wzmożonej echogeniczności miąższu - stłuszczenie, bez zmian ogniskowych. Drogi żółciowe nieposzerzone, pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów. Trzustka niepowiększona, o prawidłowej echogeniczności, jednorodna. Śledziona jednorodna, niepowiększona. Nerki prawidłowej wielkości, kształtu i położenia, bez zastoju, bez złogów. Duże naczynia i węzły chłonne zaotrzewnowe prawidłowe. Pęcherz moczowy pusty, prostata niepowiększona.

Badanie dna oka
Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych rozpoznano nadciśnienie tętnicze 2. stopnia, dyslipidemię mieszaną, cukrzycę, otyłość brzuszną, nikotynizm, stłuszczenie wątroby i retinopatię nadciśnieniową II stopnia.
Poinformowano chorego o zasadach postępowania niefarmakologicznego, wdrożono terapię farmakologiczną, zalecono regularne pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach domowych i kontrolną wizytę w poradni za 4 tygodnie celem weryfikacji efektów leczenia.

Wybór schematu terapii farmakologicznej
-Telmisartan 40 mg 1 x dziennie rano
-Amlodipina 5 mg 1 x dziennie rano
-Rosuwastatyna 40 mg 1 x dziennie wieczorem
-Metformina o przedłużonym uwalnianiu 500 mg 1 x dziennie wieczorem
ROZWIĄŻ QUIZ

1. Dane z badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych wskazują, że opisywany pacjent obciążony jest:

  • />
  • />
  • />
  • />

2. Zgodnie z wytycznymi PTNT 2015 docelowe ciśnienie tętnicze skurczowe (SBP, systolic blood pressure) oraz rozkurczowe (DBP, diastolic blood pressure) u chorych na cukrzycę powinno wynosić:

  • />
  • />
  • />
  • />

3 Według wytycznych PTNT 2015 u pacjenta wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego telmisartan:

  • />
  • />
  • />
  • />
Piśmiennictwo
1. Tykarski A, Narkiewicz K, Gaciong Z i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym - 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2015; 1(1): 1-70.
2. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG i wsp. Effect of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762.
3. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317: 703-713.
4. Cushman WC, Evans GW, Byington RP i wsp.; ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
5. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM i wsp.; INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2805-2816.
6. Charakterystyka Produktu Leczniczego Telmisartan EGIS 40 mg, 80 mg, tabletki; 05.12.2014.
7. The ONTARGET Investigators: Yusuf S, Teo KK, Pogue J i wsp. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547-155

* Projekt obwieszczenia z dnia 20 października 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 listopada 2016 r. Podana cena 0 PLN przysługuje świadczeniobiorcom, o których mowa w art. 43a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.)
tel_error_reg as $value) { echo '

' . $value . '


'; } foreach ($this->tel_errors as $value) { echo '

' . $value . '


'; } ?>
Informacje o lekach
Komentarz
Przedstawiony przypadek 46-letniego chorego podkreśla znaczenie uwzględniania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w planowaniu zakresu diagnostyki i schematu leczenia hipotensyjnego.
Według aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 roku u chorych na nadciśnienie tętnicze należy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe. Kwalifikacja chorego do jednej z 4 kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego opiera się na ocenie:
- wysokości ciśnienia tętniczego,
- czynników ryzyka sercowo-naczyniowego,
- subklinicznych uszkodzeń narządowych spowodowanych nadciśnieniem tętniczym,
- współistnienia cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego lub nerek1.
U chorego stwierdzono nadciśnienie tętnicze 2. stopnia współistniejące z 5 czynnikami ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego (płeć męska, palenie tytoniu, zaburzenia lipidowe, otyłość, przedwczesna choroba sercowo-naczyniowa w wywiadzie rodzinnym) (tab. 1). Dodatkowo u pacjenta rozpoznano cukrzycę. Opisywany chory obciążony jest więc wysokim ryzykiem wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego (tab. 2)1.
W omawianym przypadku obok niezbędnego postępowania niefarmakologicznego, podczas 1. wizyty powinno zostać wdrożone również leczenie farmakologiczne (tab. 3). Należy podkreślić, że u chorych charakteryzujących się wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny być osiągane szybciej. W tej grupie pacjentów do wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego może dojść w relatywnie krótkim czasie, więc działania mające na celu zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego powinny być podjęte bez zbędnej zwłoki1.
Większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga do osiągnięcia dobrej kontroli ciśnienia dwóch leków hipotensyjnych. Dlatego w nadciśnieniu tętniczym 2. i 3. stopnia leczenie rozpoczyna się od dwóch leków hipotensyjnych z możliwością zwiększenia jednego lub obu leków do dawki maksymalnej.

Tabela 1.
Czynniki ryzyka, uszkodzenia narządowe i choroby metaboliczne, układu sercowo-naczyniowego i nerek wykorzystywane do stratyfikacji globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego wg wytycznych PTNT 20151
Tabela 2.
Ocena globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym wg wytycznych PTNT 20151
Tabela 3.
Zasady wdrażania leczenia hipotensyjnego w zależności od wartości ciśnienia tętniczego oraz globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego wg wytycznych PTNT 20151
Komentarz
Aktualne analizy wskazują, że optymalne zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych uzyskuje się poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 140/85 mmHg u większości pacjentów z nadciśnieniem i towarzyszącą cukrzycą. Zmiana dotycząca docelowej wartości DBP wynika z analizy w badaniach HOT i UKPDS1-3.
Komentarz
Doskonałe wyniki badania ONTARGET miały wpływ na wskazania rejestracyjne dla telmisartanu, który jest obecnie jedynym sartanem zarejestrowanym do stosowania w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych. Zmniejszenie częstości zachorowań z przyczyn sercowo-naczyniowych dotyczy pacjentów z jawną chorobą miażdżycową (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu lub choroba tętnic obwodowych w wywiadzie) lub z cukrzycą typu 2 z udokumentowanymi powikłaniami dotyczącymi narządów docelowych6,7.
Badanie ONTARGET odcisnęło również silne piętno na wytycznych, sprawiając, że w niektórych sytuacjach telmisartan zyskał pozycję porównywalną z inhibitorami ACE. Dotyczy to w głównej mierze pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (tzn. współistniejącymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi i metabolicznymi). Warto również podkreślić, że telmisartan jest jednym z dwóch (obok walsartanu) preferowanych preparatów w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z chorobą niedokrwienną serca, stanowiących alternatywę w przypadku nietolerancji inhibitorów ACE1.
Inne wskazania do stosowania sartanu (w tym telmisartanu) jako leku I rzutu obejmują: przerost lewej komory serca, przebyty udar mózgu, zespół metaboliczny, cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek (cukrzycową/niecukrzycową), albuminurię/białkomocz, zaburzenia potencji, astmę oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobę płuc1.
Telmisartan, z olbrzymią liczbą pacjentów przebadanych w programach klinicznych, jest - obok walsartanu - najlepiej przebadanym sartanem na świecie. W czasach, w których medycyna oparta na faktach wymaga od nas swoistej hierarchizacji leków w obrębie grupy terapeutycznej, hierarchizacji tej dokonujemy często przez pryzmat tzw. osobolat leczenia daną substancją w kontrolowanych, randomizowanych, prospektywnych badaniach klinicznych. Warto o tym pamiętać przy wyborze konkretnego leku hipotensyjnego w codziennej praktyce klinicznej.