Ciekawy artykuł

Wpływ długości odstępu między przerwaniem ciąży a następną ciążą na ryzyko powikłań związanych z urodzeniem kolejnego dziecka

Opracował dr. n. med. Jacek Bil na podstawie: Mannisto J et al. Interpregnancy Interval After Termination of Pregnancy and the Risks of Adverse Outcomes in Subsequent Birth. Obstet Gynecol. 2017 Feb;129(2):347-354. doi: 10.1097/AOG.0000000000001836.

Wprowadzenie

Wcześniactwo związane jest ze zwiększonym ryzykiem chorobowości i śmiertelności w okresie noworodkowym, jak również z wystąpieniem niepełnosprawności w późniejszym życiu. Krótki odstęp pomiędzy wcześniejszym żywym urodzeniem a następną ciążą związany jest ze zwiększonym ryzykiem wcześniactwa, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, niskiej masy urodzeniowej, jak również urodzenie zbyt małego w stosunku do wieku ciążowego noworodka (ang. small-for-gestational-age, SGA). Wykazano, że noworodki poczętek 18 – 23 miesiące po uprzednim porodzie charakteryzują się najniższym ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych.

Pomimo, że przerwanie ciąży jest stosunkowo częstą procedurą, dotychczas nie oceniono roli jaką odgrywa czas pomiędzy kolejną ciążą a przerwaniem poprzedniej. Obecne wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia zalecają zachowanie co najmniej 6-miesięcznego odstępu między ciążami u kobiet po poronieniu albo po wykonaniu aborcji. Jednakże zalecenia te opierają się na wynikach jednego badania z Ameryki Łacińskiej, w których wykazano zwiększone ryzyko wcześniactwa, niskiej masy urodzeniowej oraz przedwczesnego pęknięcia błon płodowych u kobiet po przerwaniu ciąży, u których odstęp między ciążami wynosił mniej niż 6 miesięcy. Jednakże, badacze nie dokonali rozróżnienia między poronieniem a sztucznym przerwaniem ciąży.

Celem poniższego badania była ocena wpływu długości odstępu między ciążami po dokonaniu aborcji na ryzyko wcześniactwa, niskiej masy urodzeniowej oraz rozwoju noworodka SGA w kolejnej ciąży.

Metodyka

Fińskie regulacje prawne nakładają na szpitale obowiązek raportowania każdego przypadku przerwania ciąży do specjalnego rejestru (Finnish Register of Induced Abortions), jak również każdy przypadek narodzin (Finnish Medical Birth Register). Do powyższego badania włączono wszystkie kobiety, u których dokonano przerwania ciąży (farmakologicznie lub chirurgicznie) pomiędzy 2000 a 2009 rokiem i które następnie urodziły jedno żywe dziecko. W analizowanym okresie u 88 522 kobiet dokonano przerwania ciąży. Wśród nich 24 061 zaszło w kolejną ciążę zakończoną porodem. Z badania wyłączono kobiety po nieskutecznej próbie przerwania ciąży (n = 61), kobiety z ciążami wielopłodowymi (n = 342) oraz ciążami zakończonymi martwym urodzeniem (n = 85). Z badania wyłączono także kobiety z wywiadem poronienia między przerwaniem ciąży a żywym urodzeniem (n = 3533) oraz kobiety z brakiem danych na temat poronień (n = 15) lub odstępu między ciążami (n = 131). Ostatecznie do badania włączono 19 894 kobiet, co stanowiło 82,7% populacji.

Kobiety włączone do badania podzielono na pięć grup w zależności od odstępu między ciążami: poniżej 6 miesięcy, od 6 do 12 miesięcy, od 12 do 18 miesięcy, od 18 do 24 miesięcy oraz co najmniej 24 miesiące. Za grupę referencyjną przyjęto kobiety z odstępem między ciążami wynoszącym od 18 do 24 miesięcy.

Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek wcześniactwa, niskiej masy urodzeniowej oraz SGA. Za wcześniaka przyjmowano dziecko urodzone przed 37. Hbd, natomiast niską masę urodzeniową definiowano jako masę poniżej 2 500 g. Noworodka określano jako SGA, jeśli masa urodzeniowa była niższa niż dwa odchylenia standardowe od oczekiwanej średniej dla danego wieku ciążowego (w przedziale 24. – 43. Hbd) i płci.

Wyniki

Częstość występowania poszczególnych długości odstępów między ciążami w badanych grupach kobiet przedstawiała się następująco: poniżej 6 miesięcy – 14,9% (n = 2956), od 6 do < 12 miesięcy – 16,1% (n = 3203), od 12 do < 18 miesięcy – 13,2% (n = 2623), od 18 do < 24 miesięcy – 10,4% (n = 2076), a ≥ 24 miesięcy – 45,4% (n = 9036). Mediana odstępu między ciążami wynosiła 21 miesięcy. W badaniu wykazano istotne różnice w danych demograficznych pomiędzy podgrupami. Młode kobiety i kobiety, które przerwały ciążę w II trymestrze cechowały się krótszym odstępem między ciążami, natomiast w przypadku kobiet wcześniej nierodzących - okres ten był dłuższy.

W następnej ciąży łączny odsetek wcześniactwa, niskiej masy urodzeniowej oraz noworodków SGA wynosił, odpowiednio: 4,5%, 3,6% oraz 2,5%. Jednocześnie 0,7% dzieci urodziło się poniżej 32. Hbd, a 0,2% - poniżej 28. Hbd. Średnia masa urodzeniowa wynosiła 3493 g, a mediana wieku ciążowego – 40. Hbd (IQR 39 – 41). Kobiety z odstępem między ciążami poniżej 6 miesięcy cechowały się najwyższym ryzykiem wcześniactwa, a w porównaniu z grupą referencyjną była to różnica istotna statystycznie (5,6% vs 4,0%, p = 0,008). Natomiast nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupami biorąc pod uwagę niską masę urodzeniową czy też odsetek noworodków SGA.

W analizie jednoczynnikowej najwyższe ryzyko wcześniactwa zaobserwowano w przypadku grupy kobiet z okresem między ciążami wynoszącym poniżej 6 miesięcy (OR 1,44, 95% CI 1,10 – 1,88, p = 0,008). Natomiast nie stwierdzono istotnego statystycznie wzrostu ryzyka w pozostałych podgrupach. Po uwzględnieniu dzietności, wskaźnika BMI przed zajściem w ciążę, pozostawania w wolnym związku, miejsca zamieszkania, statusu socjo-ekonomicznego, wieku matki, palenia papierosów, sposobu przerwania ciąży, jak również stopnia zaawansowania ciąży w momencie jej przerwania nadal odstęp pomiędzy ciążami poniżej 6 miesięcy wiązał się z istotnym statystycznie wzrostem ryzyka wcześniactwa (OR 1,35, 95% CI 1,02 – 1,77). Podobnie, jak w analizie jednoczynnikowej, nie wykazano istotnego statystycznie zwiększonego ryzyka w pozostałych grupach.

Anomalie lub nieprawidłowości płodu stanowiły wskazanie do przerwania ciąży u 20,7% kobiet (n = 612) w grupie z odstępem między ciążami wynoszącym < 6 miesięcy, 9,9% (n = 318) w grupie od 6 do < 12 miesięcy, 4,7% (n = 123) w grupie od 12 do < 18 miesięcy, 2,9% (n = 61) w grupie referencyjnej oraz 1,0% (n = 88) w grupie ≥ 24 miesięcy.

W dodatkowej analizie po wykluczeniu kobiet, u których wskazaniem do zakończenia ciąży były anomalie lub nieprawidłowości płodu, związek pomiędzy odstępem między ciążami poniżej 6 miesięcy a ryzykiem wcześniactwa nadal, jako jedyny, pozostawał istotny statystycznie (5,7% vs 4%, p = 0,009, OR 1,46, 95% CI 1,10 – 1,93, skorygowany OR 1,37, 95 CI 1,03 – 1,83, p = 0,031). W innych podgrupach nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności z wcześniactwem, jak również nie wykazano jakiejkolwiek zależności pomiędzy niską masą urodzeniową oraz odsetkiem noworodków SGA.

Podsumowanie

Dotychczas w większości wcześniejszych badań oceniano wpływ krótkiego odstępu między ciążami po żywym urodzeniu albo poronieniu. W niniejszej pracy udowodniono, że kobiety u których doszło do zapłodnienia w okresie krótszym niż 6 miesięcy od przerwania ciąży cechują się zwiększonym ryzykiem wcześniactwa w kolejnej ciąży w porównaniu z grupą referencyjną, tj. z kobietami, u których ten przedział czasowy wynosił 18 – 24 miesiące. Natomiast nie stwierdzono istotnego statystycznie wpływu długości przerwy między ciążami na ryzyko urodzenia noworodka z niską masą urodzeniową lub SGA. Wyniki powyższego badania wskazują na istotną rolę właściwej antykoncepcji po przerwaniu ciąży.

* Endrikat i wsp., Eur J Contracept 2007; 12 (3): 220-228. Badanie prospektywne, wieloośrodkowe z udziałem 306 kobiet w wieku 18-40 lat stosujących terapię skojarzoną (etynyloestradiol 30 μg i drospirenon 3 mg) przez 6 cykli miesiączkowych, oceniające zmiany w nasileniu objawów związanych z gromadzeniem wody w organizmie (porównano nasilenie objawów w fazie przedmiesiączkowej i miesiączkowej cyklu oraz w fazie międzymiesiączkowej; ocena punktowa wg skali Menstrual Distress Questionnaire – MDQ) (43 kobiety z istotnymi objawami związanymi z zatrzymaniem wody w organizmie) oraz w zakresie zmian masy ciała (u 306 kobiet). Średnia zmiana w punktacji MDQ w grupie kobiet z nasilonymi objawami somatycznymi przed leczeniem (n = 43) wyniosła po 6 cyklach leczenia: -3,06 (-39,58% w porównaniu ze stanem wyjściowym; p = 0,0001) dla fazy przedmiesiączkowej -2,66 (-48,24% w porównaniu ze stanem wyjściowym; p < 0,0001) dla fazy miesiączkowej. Średnia zmiana w punktacji MDQ w grupie wszystkich uczestniczących kobiet niezależnie od punktacji przed leczeniem wyniosła -0,84 (n = 299; p < 0,0001) oraz -0,89 (n = 294; p < 0,0001) dla pomiarów po 6 cyklach leczenia odpowiednio dla fazy przedmiesiączkowej i miesiączkowej. Nie obserwowano istotnych zmian masy ciała pacjentek w trakcie obserwacji (p = 0,31). ** Borges i wsp., Contraception 2006; 74: 446-450. Badanie otwarte, wieloośrodkowe oceniające tolerancję leczenia (6 cykli miesiączkowych) skojarzeniem etynyloestradiolu 30 μg i drospirenonu 3 mg, jego wpływ na kontrolę cyklu, objawy związane z gromadzeniem wody oraz ogólne samopoczucie u 236 kobiet w wieku 18-40 lat z objawami zaburzeń przedmiesiączkowych chcących stosować antykoncepcję. W czasie leczenia obserwowano zmniejszenie liczby incydentów krwawień międzymiesiączkowych (81,1% pacjentek bez krwawień w cyklu 1., 96,3% w cyklu 6.), nie obserwowano istotnych zmian w zakresie masy ciała (średnia masa ciała 59,5 kg w cyklach 1. i 6.) oraz wartości ciśnienia tętniczego (średnie ciśnienie skurczowe: 109,7 mmHg i 107,9 mmHg, rozkurczowe 68,2 mmHg i 67,3 mmHg odpowiednio w cyklach 1. i 6.). Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były: ból głowy (15,6%), nudności (11,3%) oraz tkliwość piersi (5,6%). Obserwowano istotną poprawę w punktacji skali PGWBI oceniającej psychiczne i somatyczne objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego (śr. 82,8 przed leczeniem i 101,2 w cyklu 6.; p < 0,0001).

SAPL.GETDRZ.17.03.0465