Prosimy o uzupełnienie poniższych danych:

flexinovoforte_errors as $value) { echo '

'.$value.'

'; } foreach ($this->flexinovoforte_errorsborder as $valueb) { echo $valueb; } ?>

imię i nazwisko:

nazwa placówki:

nazwa poradni:

ulica i numer:

miasto:

kod pocztowy:

telefon kontaktowy:

Uprzejmie informujemy, że podane dane osobowe przetwarzane będą przez firmy IMS Health Technology Solutions Poland Sp. z o.o., ul. Wołoska 22, 02-675 Warszawa oraz Adamed Consumer Healthcare S.A. Pieńków 149 05-152 Czosnów k. W-wy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu prowadzenia ewidencji wydanych próbek produktów leczniczych oraz w celach marketingowych. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich przetwarzania. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z art. 54 ust. 3 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2008 Nr 45, poz. 271).