Donepezil związany jest ze zmniejszeniem wewnątrzszpitalnej śmiertelności w przebiegu zapalenia płuc u osób w podeszłym wieku z otępieniem

Wprowadzenie

U osób w starszym wieku stosunkowo często stwierdza się występowanie zarówno otępienia, jak i zapalenia płuc. W Japonii otępienie obserwuje się u 40% osób w wieku 85-89 lat, a odsetek występowania zewnątrzszpitalnego zapalenia płuc także wzrasta wraz z wiekiem od 0,84% w przedziale wiekowym 65-69 lat do 4,6% u osób powyżej 90. roku życia. Co więcej, zapalenie płuc stanowi trzecią najczęstszą przyczynę zgonów w Japonii, a ponad 90% zgonów z powodu zapalenia płuc stwierdza się u osób ≥ 85 lat.

Tym samym często stwierdza się współwystępowanie otępienia i zapalenia płuc. Co więcej, otępienie jest czynnikiem ryzyka hospitalizacji z powodu zapalenia płuc, podczas gdy hospitalizacja z powodu zapalenia płuc zwiększa ryzyko rozwoju otępienia. Otępienie jest także czynnikiem ryzyka przedłużającej się hospitalizacji oraz ponownego przyjęcia. Badania epidemiologiczne wykazały, że zapalenie płuc jest jedną z dwóch najczęstszych przyczyn zgonów u chorych z otępieniem. W badaniach autopsyjnych zaobserwowano, że u około 40% osób z otępieniem przyczyną zgonu jest właśnie zapalenie płuc. Co więcej, otępienie zwiększa ponad 2-krotnie ryzyko zgonu z powodu zapalenia płuc.

Otępienie najczęściej leczone jest przy pomocy inhibitorów acetylocholinoesterazy (AChE). Leki te nie modyfikują samego procesu patologicznego, jednakże opóźniają pogorszenie funkcji poznawczych, jak również poprawiają objawy behawioralne i psychologiczne. Gasper i wsp. wykazali, że stosowanie donepezilu (jednego z inhibitorów acetylocholinoesterazy) prowadzi do zmniejszenia o 10% śmiertelności wśród pensjonariuszy domu opieki. Z kolei Nordstrom i wsp. na podstawie analizy danych szwedzkiego rejestru zespołów otępiennych, wykazali że stosowanie inhibitorów AChE związane jest z 34% redukcją ryzyka zgonu z powodu ostrego zawału serca.

Celem poniższej pracy było określenie czy stosowanie donepezilu wpływa na długość hospitalizacji oraz śmiertelność wewnątrzszpitalną u osób w starszym wieku z otępieniem.

Metodyka

W tym retrospektywnym opracowaniu wykorzystano dane z bazy Japanese Administrative Database DPC/PDPS. Na wykorzystanie danych zgodziło się 1507 ośrodków przekazujących je do bazy. Tym samym uzyskano 6,8 milionów danych stanowiących 70% rekordów bazy. W bazie dostępne były informacje na temat wieku, płci, rozpoznania, chorób współistniejących, daty przyjęcia i daty wypisu, stosowanych leków, rehabilitacji, stopnia sprawności w chwili przyjęcia, jak i w dniu wypisu, a także stopnia ciężkości zapalenia płuc.

Autorzy pracy retrospektywnie przeanalizowali czynniki związane ze śmiertelnością oraz długością hospitalizacji u chorych w wieku ≥ 65 lat z zapaleniem płuc w okresie sierpień 2010 – marzec 2012. Chorych z zapaleniem płuc zidentyfikowano wykorzystując następujące kody ICD: J13, J14 oraz J15. Stopień ciężkości określony był na podstawie wskaźnika A-DROP (wiek, odwodnienie, niewydolność oddechowa, zaburzenia orientacji, skurczowe ciśnienie krwi), gdzie punktacja 0-1, 2, 3 oraz 4-5 oznaczała, odpowiednio, łagodne, umiarkowane, ciężkie lub bardzo ciężkie zapalenie płuc. Chorych z otępieniem identyfikowano wykorzystując dwa kody ICD: F00 oraz G30.

Wyniki

W analizie uwzględniono 25 602 osoby hospitalizowane z powodu zapalenia płuc. Osoby z otępieniem były istotnie starsze, jak również częściej byli to mężczyźni, częściej stwierdzano u nich choroby współistniejące, jak i konieczność transportu karetką. Częściej także wymagali pomocy w codziennych aktywnościach (Tabela 1). W analizie jednoczynnikowej nie stwierdzono różnic biorąc pod uwagę śmiertelność, pomiędzy pacjentami z otępieniem i bez otępienia.

Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji

W wieloczynnikowej analizie regresji w całej populacji wykazano, że otępienie (OR 0,71, 95% CI 0,61-0,82, p < 0,001) oraz rehabilitacja pulmonologiczna (OR 0,79, 95% CI 0,6-0,9, p < 0,001) były związane ze zmniejszoną śmiertelnością.

Z kolei gdy analizie poddano tylko populację pacjentów z otępieniem wykazano, że stosowanie donepezilu wiązało się z bardzo wyraźną redukcją śmiertelności w tej podgrupie z OR = 0,64, 95% CI 0,24 – 0,54, p < 0,001. Co ciekawe, w przypadku chorych z otępieniem niestosowanie donepezilu wiązało się ze znacznie większym odsetkiem śmiertelności większym nawet niż w przypadku chorych bez otępienia (Rycina 1). Ponadto, wśród chorych z otępieniem z największym ryzykiem zgonu związane było występowanie odwodnienia (OR 2,01, 95% CI 1,49 – 2,74, p < 0,001), niskiego ciśnienia krwi (OR 2,37, 95% CI 1,65 – 3,34, p < 0,001) oraz konieczność pomocy przy karmieniu (OR 2,03, 95% CI 1,19 – 3,67, p = 0,008).

Rycina 1. Śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu zapalenia płuc u osób z otępieniem oraz bez otępienia

Podsumowanie

Stosowanie donepezilu u chorych z otępieniem było związane z 64% redukcją ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego w przebiegu zapalenia płuc. Jednym z odpowiedzialnych mechanizmów może być przeciwzapalny szlak cholinergiczny, jako że odpowiedzieć immunologiczna jest częściowo regulowana poprzez stymulację cholinergiczną makrofagów i innych komórek układu odpornościowego. Powoduje to, że inhibitory AChE zmniejszają stężenie cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6) oraz zwiększają aktywność cytokin hamujących odpowiedź zapalną we krwi. Drugi potencjalny mechanizm może wynikać z wpływu na układ sercowo-naczyniowy za pośrednictwem nerwu błędnego (wiadomo, że inhibitory AChE zmniejszą ryzyko wystąpienia, jak i zgonu z powodu ostrego zawału serca). Natomiast trzecim potencjalnym mechanizmem ochronnego działania donepezilu może być poprawa przepływu krwi w płatach czołowych, co związane jest z poprawą funkcji mózgu i tym samym lepszym stanem świadomości i mniejszym ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc.

Opracowano na podstawie [1]:
1. Abe Y, Shimokado K, Fushimi K. Donepezil is associated with decreased in-hospital mortality as a result of pneumonia among older patients with dementia: A retrospective cohort study. Geriatr Gerontol Int. 2017; doi: 10.1111/ggi.13177