Ciekawy artykuł

Jak pacjenci z RZS opisują dolegliwości bólowe?

Opracowano na podstawie:
Bergström M, et al. 'Like the worst toothache you've had' - How people with rheumatoid arthritis describe and manage pain. Scand J Occup Ther. 2017 Nov;24(6):468-476.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą zapalną chorobą, której często towarzyszy rozwój niepełnosprawności. Choroba występuje częściej u kobiet, a sposób leczenia uległ znacznym zmianom w ciągu ostatnich 20 lat, zarówno uwzględniając nacisk na wczesne stawianie rozpoznania, wczesne rozpoczynanie terapii klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, a także biorąc pod uwagę wprowadzenie nowych i skutecznych leków biologicznych. Dzięki temu uzyskano znaczne ograniczenie aktywności choroby oraz notuje się mniejszą liczbę przypadków niepełnosprawności.

Niemniej jednak większość chorych z wcześnie rozpoznanym RZS zgłasza dolegliwości bólowe, których natężenie opisuje jako umiarkowane – ciężkie. Ból u chorych z RZS jest ściśle związany z ograniczeniem codziennej aktywności, a w mniejszym stopniu koreluje ze stopniem aktywności choroby. Celem poniższego badania było lepsze zrozumienie, jak pacjenci z RZS opisują dolegliwości bólowe oraz jak sobie radzą z nimi w codziennym życiu.

Dane do poniższej pracy uzyskano przy pomocy zogniskowanych wywiadów grupowych (ang. focus group interviews - FGI). Pozwoliły one na wyzwolenie swego rodzaju interakcji międzyludzkich, dyskusję, a także stworzyły możliwość indywidualnego wyrażenia opinii dotyczących problemu bólu w przebiegu RZS. Chorych rekrutowano do badania we współpracy z trzema ośrodkami reumatologicznymi w Szwecji. Kryteria włączenia były następujące: postawienie rozpoznania RZS co najmniej 4 lata wcześniej, a także zgłaszane dolegliwości bólowe o intensywności > 40 mm (skala VAS) podczas dwóch ostatnich wizyt. Z kolei do kryteriów wyłączenia należał: ból spowodowany przez choroby współistniejące, zaburzenia poznawcze, a także ograniczona znajomość języka szwedzkiego. Ostatecznie w FGI wzięły udział 33 osoby. Na podstawie zebranych danych FGI wyodrębniono 4 kategorie oraz 14 podkategorii (Tabela).

Tabela. Ból u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Chociaż pacjenci jasno stwierdzali, że ciężko jest opisać dolegliwości bólowe, często wspominali o roller coasterze (kolejce górskiej), tj. o dolegliwościach, które raz są bardzo silne, a kiedy indziej słabo wyrażone, jak również często i szybko zmieniają lokalizację. Dodatkowo ból opisywano jako silny, intensywny, eksplodujący, a także będący nie do zniesienia. Chorzy ponadto charakteryzowali ból jako tnący, szczypiący, czy też uczucie palenia. W przeciwieństwie do osób zdrowych, u których dolegliwości bólowe z reguły są krótkotrwałe i silne, u osób z RZS ból jest silny, ale i długo utrzymujący się. Ból opisywano także jako sztywność, która była wyrażona jako problemy z poruszaniem się, obecnością przykurczy, czy też utrudnionym chwytaniem („jakby ręce były w rękawicach bokserskich”). Sztywność mogła występować wyłączenie w stawach lub dotyczyć także całego ciała. Typ bólu postrzegany jako sztywność u części chorych występował częściej rano. Zgłaszano także niemożność zgięcia nóg czy też palców właśnie z powodu bólu i sztywności.

Co ważne, ankietowani opisali także szereg strategii pozwalających na łagodzenie dolegliwości bólowych. Szeroko rozpowszechnionym sposobem było stosowanie bodźca cieplnego, jednakże wyniki nie były jednoznaczne. Częściej stosowano ciepło niż zimno, jak na przykład gorące kąpiele, sauny, podgrzewane poduszki czy też podróż do cieplejszych krajów.

Pacjenci podkreślali także znaczenie leków, w tym kortykosteroidów oraz leczenia biologicznego, które sprawiły ustąpienie dolegliwości i uczucie radości. Była to metoda, która z jednej strony pozwalała im wrócić do codziennego funkcjonowania, a z drugiej strony stanowiła opcję, gdy nic innego już nie działało.

Wskazywano także na czynności rozpraszające, odwracające uwagę od bólu, jak na przykład pieczenie, szycie, malowanie czy też inne aktywności fizyczne: wodny aerobik, qigong czy też po prostu spacerowanie. Wymieniano także spotykanie się z przyjaciółmi, kolegami z pracy czy też posiadanie domowego zwierzęcia. Niestety wspominano także o alkoholu, „o lampce wina, która zarówno łagodzi ból, jak i poprawia nastrój”.

Ważnym elementem były także strategie adaptacyjne, jak przywyknąć do pewnych dolegliwości i ograniczeń i nauczyć się z nimi żyć. Dla wielu istotne było kontynuowanie dotychczasowego stylu życia w stopniu na jaki pozwalała choroba. Niemniej z czasem pacjenci uczyli się jak być bardziej ostrożnym w codziennych aktywnościach, aby nie wyzwalać dolegliwości bólowych, jak dostosowywać garderobę, aby była bardziej wygodną oraz jak modyfikować plany, w tym te dotyczące posiadania dużego ogrodu czy też schodów w domu.

Wymieniano także szereg przedmiotów pomocnych w codziennym funkcjonowaniu, takich jak kule, ortezy czy też chodzik, ale także zwracano uwagę na bardziej zindywidualizowane rozwiązania, jak na przykład samochód z automatyczną skrzynią biegów czy też wygodne buty, w tym buty ortopedyczne, jak i ergonomiczne poduszki.

Ważną kwestią był także element społeczny. Z jednej strony możliwość uzyskania pomocy od innych, a z drugiej strony brak zrozumienia oraz poczucie samotności i izolacji. Chorzy z RZS odczuwają dolegliwości bólowe na wiele sposobów, tym samym postępowanie powinno być wielokierunkowe, nie tylko skierowane na stosowanie leków.

1. Singh G et al., Risk of Serious Upper Gastrointestinal and Cardiovascular Thromboembolic Complications with Meloxicam. Am J Med. 2004, 117; 100-106.

Analiza połączonych danych od 24196 pacjentów uczestniczących w 28 badaniach, w których oceniano wpływ długoterminowego stosowania meloksykamu 7,5 oraz 15 mg, diklofenaku 100 lub 150 mg, piroxicamu 20 mg oraz naproksenu 2x500 mg na występowanie poważnych zdarzeń niepożądanych ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz sercowo-naczyniowych powikłań zakrzepowo zatorowych. Pacjenci, którzy otrzymywali 7.5 mg meloksykamu dziennie mieli 0,03% ryzyko poważnych zdarzeń ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego i ryzyko to było znacznie niższe niż u pacjentów otrzymujących diklofenak, naproksen, piroksykam i (P<0,02). U pacjentów otrzymujących 15 mg meloksykamu dziennie ryzyko to było istotnie niższe w porównaniu do piroksykamu (P=0,03). Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów leczonych meloksykamem w obu dawkach było niższe niż u stosujących diklofenak, i podobne jak u leczonych piroksykamem i naproksenem.

2. Bevis PJR et al.: An open study to assess the safety and tolerability of meloxicam 15 mg in subjects with rheumatic disease and mild renal impairment. British Journal of Rheumatology 1996; 35 (suppl.1): 56-60

Otwarte, wieloośrodkowe badanie w którym pacjenci otrzymywali meloksykam w dawce 15 mg raz na dobę przez 28 dni. Wszyscy pacjenci (5 mężczyzn i 20 kobiet, średnia wieku70 lat (od 43 do 78 lat) z rozpoznaniem choroby stawów, takim jak seropozytywne lub seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie kości i stawów lub inne choroby reumatyczne wymagające leczenia NLPZ i mieli łagodną niewydolność nerek określoną jako szacunkowe stężenie kreatyniny 25-60 ml/min. Meloksykam w dawce 15 mg na dobę stosowany przez 28 dni u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (średni wiek 70 lat) z towarzyszącymi łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 25-60 ml/min), nie powoduje istotnych zmian klirensu kreatyniny i dodatkowego uszkodzenia funkcji nerek, a także nie kumuluje się w organizmie takiego pacjenta. Średnia wartość klirensu kreatyniny w 14 i 28 dniu po zakończeniu leczenia meloksykamem, nie różniła się istotnie statystycznie od wartości wyjściowych. Nie stwierdzono gromadzenia się meloksykamu. Ogólnie meloksykam był dobrze tolerowany. Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi były objawy żołądkowo-jelitowe, bóle brzucha i niestrawność. Nie stwierdzono zdarzeń niepożądanych związanych z układem moczowym, ani zwiększenia stężenia mocznika lub potasu w surowicy. Wyniki sugerują, że meloksykam w dawce 15 mg raz na dobę nie pogarsza funkcji nerek ani nie powoduje kumulacji meloksykamu w okresie leczenia u pacjentów z wcześniej występującymi łagodnymi zaburzeniami czynności nerek.

SAPL.GMEL.17.09.1608