Ciekawy artykuł

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów – wytyczne EULAR 2016

Opracowano na podstawie: Agca R, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):17-28. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209775.

Ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), jak i z innymi chorobami zapalnymi stawów, a w szczególności z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) czy też łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS) jest istotnie wyższe w porównaniu z populacją ogólną. Uważa się, że u pacjentów z RZS to ryzyko jest takie samo, jak u pacjentów z cukrzycą, co wymaga agresywnego i celowanego postępowania.

W przypadku, gdy ryzyko sercowo-naczyniowe przekroczy pewien poziom ryzyka (skala SCORE 10-letnie ryzyko ≥ 5%, skala Framingham 10-letnie ryzyko ≥ 10%) konieczne jest wdrożenie modyfikacji stylu życia oraz leczenia hipolipemizującego. Jednakże powszechnie uważa się, że ryzyko u pacjentów z RZS jest wyższe niż obliczane w skalach ryzyka przygotowanych dla populacji ogólnej, i tak w przypadku pacjentów z RZS ryzyko to powinno być mnożone przez współczynnik 1,5. Poniżej przedstawiono aktualizację wytycznych EULAR z 2009 roku. Opracowano 3 ogólne zasady, a także 10 szczegółowych zaleceń.

Zasady ogólne

1. Lekarze powinni pamiętać, że pacjenci z RZS cechują się wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym w porównaniu z populacją ogólną. Może to także dotyczyć pacjentów z ZZSK i ŁZS.

Jak już wspomniano w dużej duńskiej kohorcie ryzyko zawału serca u pacjentów z RZS było zbliżone do tego obserwowanego u pacjentów z cukrzycą. Co więcej, w tym samym badaniu ryzyko zawału serca u pacjentów z RZS było o około 70% wyższe niż w populacji ogólnej, co odpowiadało ryzyku u osób bez RZS 10 lat starszych. Co ważne, metaanaliza ośmiu badań obejmujących okres 1955 – 1995 wykazała, że standaryzowany współczynnik śmiertelności był istotnie podwyższony u chorych z RZS w porównaniu z populacją ogólną (1,47, 95% CI 1,19 – 1,83), a wartości te nie zmieniły się istotnie w przeciągu minionego okresu.

Należy także pamiętać o nowych czynnikach ryzyka takich, jak stan zapalny, obecność blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych, obecność przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (ACPA), obecność czynnika reumatoidalnego (RF), obecność pozastawowych objawów RZS czy też niepełnosprawność funkcjonalna i niedoczynność tarczycy.

2. Reumatolodzy powinni pamiętać, aby ocena ryzyka sercowo-naczyniowego była przeprowadzana u każdego pacjenta z RZS, jak i u chorych z innymi chorobami zapalnymi stawów.


3. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz kortykosteroidy należy stosować zgodnie z wytycznymi terapii opracowanymi przez EULAR oraz ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society).

Zalecenia szczegółowe

1. Terapię LMPCh należy rozpoczynać niezwłocznie po rozpoznaniu RZS.

Czas trwania RZS, sam w sobie, wydaje się nie zwiększać ryzyka sercowo-naczyniowego. Jednakże ze zwiększonym ryzykiem wiąże się aktywność choroby, jak i liczba oraz czas trwania zaostrzeń. Obecnie dysponujemy dowodami, że u chorych z RZS zarówno konwencjonalne syntetyczne, jak i biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) istotnie obniżają ryzyko sercowo-naczyniowe. Co więcej, zmniejszenie aktywności choroby po zastosowaniu tocilizumabu lub rytuksymabu wiązało się z korzystnym wpływem na grubość kompleksu intima-media będącego markerem ryzyka sercowo-naczyniowego.

2. Ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego należy przeprowadzić u wszystkich chorych z RZS, ZZSK lub ŁZS co najmniej raz na 5 lat, a także należy ją powtórzyć w przypadku wprowadzenia istotnych zmian w leczeniu przeciwreumatycznym.
3. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego powinna być wykonywana według krajowych wytycznych, a karta SCORE powinna być wykorzystywana w przypadku braku krajowych wytycznych.
4. W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego należy uwzględnić stężenie cholesterolu całkowitego oraz stężenie lipoprotein o dużej gęstości (HDL). Ich oznaczenie należy wykonywać preferencyjnie u chorych w remisji lub ze stabilnym poziomem aktywności choroby. Oznaczenie lipidów nie na czczo jest całkowicie akceptowalne.

Związek pomiędzy stężeniem lipidów a ryzykiem sercowo-naczyniowym jest nieliniowy i potencjalnie paradoksalny u chorych z RZS. Chorzy z RZS i wysoką aktywnością choroby cechują się niższym stężeniem cholesterolu całkowitego i LDL w porównaniu z populacją ogólną, podczas gdy ich ryzyko sercowo-naczyniowe jest wyższe. Chorzy ci charakteryzują się także zmniejszonym stężeniem HDL oraz podwyższonym stężeniem triglicerydów. Ponadto, stosunek cholesterolu całkowitego do HDL jest lepszym predyktorem ryzyka sercowo-naczyniowego niż stężenie poszczególnych lipidów. Warto także zaznaczyć, że stosowanie inhibitorów TNF lub konwencjonalnych syntetycznych LMPCh (głównie metotreksatu) wiąże się ogólnie ze wzrostem stężenia składowych lipidów, jednakże głównie HDL, co korzystnie wpływa na stosunek cholesterol całkowity : HDL.

5. Modele predykcyjne ryzyka sercowo-naczyniowego powinny brać pod uwagę specyfikę chorych z RZS, a jeśli nie to w algorytmie ryzyka należy uwzględniać współczynnik multiplikacji o wartości 1,5.
6. Badania przesiewowe w kierunku obecności bezobjawowych blaszek miażdżycowych przy pomocy USG tętnic szyjnych może stanowić część oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z RZS.
7. Zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia powinny kłaść nacisk na korzyści płynące z wprowadzenia zdrowej diety, regularnej aktywności fizycznej oraz zaprzestania palenia.
8. Postępowanie u chorych z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym powinno uwzględniać krajowe wytyczne. Leki hipotensyjne oraz statyny można stosować jak w ogólnej populacji chorych.
9. Należy ostrożnie stosować NLPZ u chorych z RZS i ŁZS, szczególnie u pacjentów z udokumentowaną chorobą sercowo-naczyniową lub w przypadku obecności czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej.
10. Kortykosteroidy: w przypadku długoterminowego leczenia dawkowanie należy ograniczyć do minimalnie skutecznej dawki, a dawkę glikokortykosteroidów należy zmniejszać w przypadku remisji lub niskiej aktywności choroby. Należy regularnie oceniać dalszą konieczność stosowania glikokortykosteroidów.

SAPL.GMEL.17.08.1419