Ciekawy artykuł

Wytyczne EULAR dotyczące leczenia RZS: aktualizacja 2016

Opracował dr. n. med. Jacek Bil na podstawie: Smolen JS, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017;0:1–18. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210715

Wprowadzenie

W ciągu ostatnich 30 lat dokonał się ogromny postęp w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Na początku dostępnych było kilka leków, które charakteryzowały się minimalną skutecznością lub jej brakiem, z uwagi na toksyczne działania niepożądane, jak również fakt, że w owym czasie nie znane były jeszcze optymalne dawki. Leczenie rozpoczynano późno, nie było również jasno sprecyzowanych kryteriów rozpoznawania RZS. Obecnie dysponujemy szeregiem leków, takich jak konwencjonalne syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – ksLMPCh (metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna), biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby – bLMPCh (adalimumab, certolizumab pegol, etancercept, golimumab, infliksymab, abatacept, rytuksymab, tocilizumab, clazakizumab, sarilumab czy też sirukumab) oraz celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – csLMPCh (tofacitynib, baricytynib). Dostępne są już także na rynku leki biopodobne.
W celu bardziej precyzyjnej oceny skuteczności i bezpieczeństwa terapii Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ACR) oraz Europejska Liga ds. Walki z Reumatyzmem (EULAR) opracowali wspólnie nową definicję remisji. Jest to o tyle ważne, że uzyskanie remisji zapobiega uszkodzeniu stawów lub co najmniej hamuje progresję ich destrukcji, pozwala na zoptymalizowanie codziennej aktywności, poprawia jakość życia oraz zdolność do pracy, jak również zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób współistniejących. Po raz pierwszy EULAR opracowało wytyczne dotyczące postępowania u chorych z RZS w 2010 r., a następnie zostały one zaktualizowane w 2013 r. Poniżej przedstawiono najważniejsze punkty najnowszej aktualizacji powyższych wytycznych z 2016 roku. Grupa robocza opracowała 4 zasady ogólne oraz 12 zaleceń szczegółowych.

Zasady ogólne

1. Leczenie chorych na RZS powinno mieć na celu zapewnienie jak najlepszej opieki i musi się opierać na wspólnym podejmowaniu decyzji przez chorego i reumatologa.
2. Decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane w oparciu o stopień aktywności choroby, jak również inne czynniki związane z chorym, takie jak stopień progresji uszkodzeń strukturalnych, choroby współistniejące, czy też kwestie bezpieczeństwa.
3. Reumatolodzy są specjalistami, do których przede wszystkim należy sprawowanie opieki nad chorymi na RZS.
4. RZS jest chorobą generującą wysokie koszty dla chorego, społeczeństwa i systemu ochrony zdrowia; z tymi wszystkimi kosztami reumatolog leczący chorego powinien się liczyć w swoim postępowaniu.

Zalecenia szczegółowe

1. Terapię LMPCh należy rozpoczynać niezwłocznie po rozpoznaniu RZS.
2. Leczenie powinno mieć na celu osiągnięcie u każdego chorego remisji lub niskiej aktywności choroby.
3. Monitorowanie stanu chorego powinno być częste w okresie aktywnej choroby (kontrola co 1-3 miesiące), a jeżeli nie uzyskuje się poprawy najpóźniej po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, bądź nie udaje się uzyskać założonego celu po 6 miesiącach, leczenie należy zmodyfikować.
4. Metotreksat powinien być składową leczenia pierwszego rzutu u pacjentów z aktywnym RZS.
5. W przypadku pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania metotreksatu (lub wczesnej nietolerancji metrotreksatu) należy rozważyć zastosowanie leflunomidu lub sulfasalazyny jako składowych leczenia pierwszego rzutu.
6. Krótkoterminowe wdrożenie glikokortykosteroidów (GKS) należy rozważyć w przypadku rozpoczynania lub zmieniania ksLMPCh. GKS mogą być zastosowane w różnych schematach dawkowania, jak i przez różne drogi podania, należy jednak tak szybko, jak to możliwe dążyć do redukowania stosowanych dawek.
7. Jeśli cel leczenia nie został osiągnięty za pomocą ksLMPCh pierwszego rzutu, a u pacjenta nie występują czynniki złego rokowania, należy rozważyć zamianę na inny ksLMPCh.
8. Jeśli cel leczenia nie został osiągnięty za pomocą ksLMPCh pierwszego rzutu, a u pacjenta występują czynniki złego rokowania, należy rozważyć dołączenia bLMPCh lub csLMPCh. Aktualne doświadczenia sugerują w pierwszej kolejności zastosowanie bLMPCh.
9. bLMPCh i csLMPCh należy łączyć z ksLMPCh. U chorych, którzy nie mogą stosować ksLMPCh jako drugiego leku bardziej korzystne wydaje się zastosowanie inhibitorów IL-6 i csLMPCh niż innego bLMPCh.
10. Jeśli leczenie bLMPCh lub csLMPCh okaże się nieskuteczne, należy rozważyć terapię innym bLMPCh lub csLMPCh. W sytuacji, gdy terapia jednym inhibitorem TNF zawodzi, pacjent może otrzymać inny inhibitor TNF, bądź bLMPCh o odmiennym mechanizmie działania.
11. Jeśli chory jest w trwałej remisji, po uprzedniej redukcji dawek GKS, można rozważyć zmniejszenie dawki bLMPCh, w szczególności gdy jednocześnie chory otrzymuje ksLMPCh.
12. Jeśli chory jest w trwałej remisji, można rozważyć zmniejszenie dawki ksLMPCh.

SAPL.GMEL.17.05.0966