Dziękujemy za zamówienie
bezpłatnej próbki leku Acard 75 mg

Prosimy o podanie numeru PWZ oraz potwierdzenie adresu dostawy przesyłki (domowy bądź miejsca pracy):

acard_errors as $value) { echo '

'.$value.'

'; } foreach ($this->acard_errorsborder as $valueb) { echo $valueb; } ?>

imię i nazwisko:

NPWZ (numer prawa wykonywania zawodu – 7 cyfr):

nazwa placówki (nie wymagane):

nazwa poradni (nie wymagane):

ulica i numer domu:

miasto:

kod pocztowy

telefon kontaktowy (nie wymagane):

Przesyłka zostanie Państwu dostarczona za pośrednictwem firmy kurierskiej. Przesyłkę należy odebrać osobiście oraz podpisać dokument zamówienia i odebrania próbki.

Liczba próbek ograniczona. Decyduje kolejność zgłoszeń.

Uprzejmie informujemy, że podane dane osobowe przetwarzane będą przez firmy IMS Health Technology Solutions Poland Sp. z o.o., ul. Wołoska 22, 02-675 Warszawa oraz Polpharma Biuro Handlowe Sp. z o.o., ul. Bobrowiecka 6, 00-728 Warszawa, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu prowadzenia ewidencji wydanych próbek produktów leczniczych oraz w celach marketingowych. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich przetwarzania. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z art. 54 ust. 3 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. prawo farmaceutyczne (Dz. U. 2008 Nr 45, poz. 271).